El Oculista

Aunque algunos trabajos demuestren que la esotropía congénita (ETC) no suele estar presente en el nacimiento, su nombre estáconsagrado interncionalmente. En esta conferencia presentarédatos de la incidencia de la ETC, desde el punto de vista de mi experiencia y los compararé con datos de la literatura. Discutiré incluso si el número de cirugías de corrección de la ETC ha disminuido con el tiempo.

Mucho se ha discutido con relación a cuál es la mejor edad para operar a los niños con ETC; pero, la pregunta que se debe hacer antes es: ¿dial es la edad con la que estos niños se presentan a su primera consulta?. Es fundamental que esto estébien determinado pues los resultados motores, que son ampliamente conocidos en términos de su evolución, necesidad de reoperaciones, surgimiento de DVD, etc, deben ser presentados a la familíla de forma clara. Sin embargo es discutible la obtención de resultados sensoriales en función de las características clínicas de esta enfermedad.

El oftalmólogo tiene que estar muy atento en el examen de estos niños Pues, a pesar de ser más raro, uno puede encontrar alta hipermetropía, ángulos variables, etc. Todos los datos conseguidos en el examen clínico participarán de la decisión quirúrgica a la que suelo llamar "en mis manos".

Cabe al cirujano conducir en el posoperatorio las posibles complicaciones quirúrgicas. Son los éxitos y sobre todo de los fracasos, los que van constituyendo la experiencia de cada uno. Una vez alcanzado un buen resultado de alineamiento quirúrgico, no se debe olvidar el control de la agudeza visual, pues la ambliopía suele ocurrir con frecuencia.

Se define el estrabismo del miope magno, como la desviación que aparece en el contexto de una miopía que supera las 6 —8dioptrías.

El tipo de estrabismo que pueden presentar este tipo de pacientes es muy variable, desde el clásico estrabismo infantil, o bien una desviación que aparece en edades más tardías, que puede ir aumentando de forma progresiva, con diplopía intermitente. En algunos pacientes este estrabismo evoluciona a un de trastorno de la motilidad ocular más severo, dando al conocido estrabismo fixus, o Miopatía Adquirida del Miope Magno.

En esta ocasión vamos a analizar exclusivamente estos últimos, que presentan unas características clínicas comunes:

- Motilidad ocular restringida, con limitación en las ducciones horizontal y en algunos casos limitación en la elevación,

- Además presentan una longitud axial superior a 26,5mm

- Adicionalmente pueden tener un ángulo de desviación variable, y tortícolis.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las hipótesis antiguas, han dado paso a unas teorías más actuales en las que participan el estafiloma posterior, las poleas y el desplazamiento de uno o varios rectos.

Para analizar estas nuevas hipótesis, desde hace 5 años, en el Hospital Gregorio Marañón se ha desarrollado una herramienta informática que analiza y cuantifica el desplazamiento de los músculos rectos (horizontales y verticales) de ambos ojos.

En el año 2005 se presentó un estudio de 16 pacientes con las características clínicas típicas y obtuvimos un 62,5% de buenos resultados. En todos los casos, la cirugía realizada fué recesión bimedial amplia, con resección uni o bilateral de los rectos laterales.

Con la nueva herramienta pretendemos fundamentalmente individualizar la técnica quirúrgica, de tal manera que solamente se harían técnicas de Yamada —Yokohama en función del desplazamiento muscular, demostrado en la gráfica.

Para ello inicialmente se estableció el patrón de normalidad, analizando la posición de los músculos en 34 ojos de sujetos normales. Además se estudióla repetibilidad y especificidad de la herramienta y posteriormente se pasóa analizar quésucedía en el paciente con miopía elevada.

El estudio está realizado en 17 ojos de sujetos sin estrabismo con una longitud axial media de 31,54mm y 32 ojos con estrabismo (31 pacientes), con longitud axial similar de 30,49mm.

Se encontraron diferencias significativas entre el grupo control (pacientes sanos) y los pacientes con longitud axial elevada, para el recto superior, lateral e inferior. Sin embargo estas diferencias no fueron tan evidentes entre los miopes con y sin estrabismo. En este caso se encontraron diferencias en el recto lateral, que estaba más desplazado inferiormente.

Se analizaron también las diferencias entre los diferentes tipos de estrabismo, xt frente et, pacientes sin estrabismo frente a pacientes con et e hipotropía, asícomo endotropías con y sin hipotropías.

Con la herramienta desarrollada obtenemos diferentes tipos de gráficas: ausencia de desplazamiento, desplazamiento del recto lateral o del recto superior y finalmente desplazamiento más generalizado que afecta a todos los músculos extraoculares. Con todo ello se puede individualizar la técnica quirúrgica de tal modo que no siempre es necesario realizar cirugía de debilitamiento de los rectos medios y refuerzo de los rectos laterales si no que en algunos casos la cirugía de rectos medios con la recolocación de los rectos laterales y/o recto superior mediante el anclaje a 8 mm de las inserciones parece el tratamiento más adecuado.

Por otro lado hemos observado que la resección del recto lateral cuando existe un desplazamiento inferior grande del mismo, puede inducir un desplazamiento aún mayor del músculo, empeorando teóricamente la hipotropía. También se ha comprobado como existen pacientes miopes elevados, sin estrabismo, pero con desplazamientos similares a los que presentan grandes desviaciones. Por ello creemos que todavía existen determinadas incógnitas que no explican todos los estrabismos que presenta el paciente miope magno; eso justificaría como a pesar de cirugías máximas, algunos casos quedan todavía con hipocorrecciones importantes.

Definitivamente esta herramienta permite al oftalmólogo conocer previo a la cirugía la posición y desplazamiento de los músculos. Es evidente que en ningún caso debe sustituir la exploración clínica pero sícomplementa la información previa a la intervención.

En un futuro pretendemos ampliar estos estudios a otros músculos (oblícuos) y comprobar la participación de los mismos en esta patología. Además queremos analizar la sección muscular que nos pueda aportar información sobre la función muscular.