El Oculista

La primera complicación es el planteamiento incorrecto de la solución teórica del problema de la desviación. Por ejemplo, en una incomitancia inversa, es decir que tuerce mas de lejos que de cerca, hacer una doble retroinserción de rectos medios, en vez de una doble resección de rectos externos, porque es mas fácil de realizar.

En un tortícolis horizontal operar el ojo no director, que puede corregir la desviación, pero no tendráinfluencia sobre la posición de la cabeza. Por ejemplo en el Síndrome del Monoftalmos operar el ojo ciego, en vez de operar el ojo sano que provoca el tortícolis, o en un Síndrome de Duane tipo I operar la desviación en el ojo sano, no corrigiendo la fibrosis del ojo afecto responsable de la torticolis .

Debemos comunicar nuestro planteamiento al ayudante, tanto de cifras, músculos y técnica a realizar. Se evitan errores de operar un divergente como un convergente o lo contrario. Lo mismo sucede cuando tienes que operar un ojo concreto por ser el responsable del tortícolis.

Valorar la posición del ojo bajo anestesia general.

Nunca decimos que vamos a operar un ojo concreto, ya que nos podemos encontrar una posición de convergencia muy grande del ojo aparentemente director y preferimos en estos casos operar este, corrigiendo la desviación que tenía bajo anestesia general.

O cuando la desviación desaparece bajo anestesia general, cambiamos el protocolo realizando una cirugía inervacional.

Si la incisión conjuntival se hace en fornix y es pequeña por miedo del cirujano de cortar el músculo, es probable que en los cortes adicionales para agrandarla, se corten vasos conjuntivales que produzcan un sangrado molesto, más para el principiante, sin que realmente sea grave para el enfermo.

Peor es que al levantar la conjuntiva, el ayudante coja inadvertidamente el vientre muscular y al cortar la conjuntiva, se corte sin querer parte del músculo, produciendo una miotomía que no queríamos, debiendo en estos casos dar un punto de cierre del ojal que acabamos de producir.

Si es una reoperación y encuentras que la conjuntiva estáadherida a la esclera, usa la técnica limbar de Massin para la abertura conjuntiva!. No es imprescindible dar puntos previos en los bordes conjuntivales, basta al final peinar la conjuntiva con una hemosteta.

Al coger el músculo debemos, sobre todo en el recto externo, ser cuidadosos, para no romper el vientre muscular y hacerlo digástrico. Coger la integridad de la inserción antes de girar el gancho hacia arriba rompiendo la membrana intermuscular.

En el recto externo, si metemos el gancho muy posterior a su inserción, para pescarlo seguro, podemos englobar el oblicuo inferior, debiendo posteriormente liberar los dos músculos.

Si tienes que traccionar mucho para la presentación del campo quirúrgico, por ejemplo en una cirugía del hilo, cambiar a un gancho tipo Malbran que impide que el ojo rote.

Debemos intentar coger todo el grosor muscular en el pase de la aguja, no dando puntos superficiales que permitan el deslizamiento del músculo en su vaina, pero no tan profundos que cojan fibras esclerales. Esto suele suceder en las resecciones del recto externo cuando no levantamos el músculo para dar el punto.

Si al dar los dos puntos en los bordes coges más de un tercio del músculo y los puntos de la inserción en la esclera están muy separados puedes convertir la inserción rectilínea del músculo en una U, que aunque no tenga mayor importancia queda feo.

La complicación mas frecuente es el corte de las suturas al cortar el músculo. No tiene importancia debiendo dar un nuevo punto en el borde del músculo.

En casos de reoperaciones con adherencias importantes, puede que al traccionar del músculo para que pasen las tijeras, se traccione en exceso de la inserción escleral, viendo un ojal escleral al finalizar el corte.

Esta complicación de las más graves que nos puede suceder, se resuelve cerrando el ojal con sutura no reabsorbible. Antes dábamos frio en la zona posterior de la herida, pero en la actualidad preferimos que la controle un retinólogo en el futuro.

Es el único músculo que se puede escapar y no poderlo recuperar, por lo que debemos ser cuidadosos al desinsertarlo y no cortar las suturas colocadas en sus bordes. Si cortamos estas y el recto medio se desliza hacia atrás, pide al ayudante que no mueva el ojo y si se pierde lavar mucho con suero para quitar la sangre que nos dificulta la visión y destiñe la Tenon lo que nos ayudaráa distinguir las fibras musculares de los tejidos de alrededor, debiendo buscarlo por encima de la membrana intermuscular hacia la pared nasal de la órbita.

Tener dos pinzas a vuestra disposición y un separador de tejidos tipo Bonn, para una vez que creas que esas son las fibras mas anteriores ir traccionando con mucho cuidado sin movimientos bruscos que romperían estas fibras y sin querer en esos momentos de nerviosismo es lo que suele pasar. Si el ayudante mete el separador de Bon debe tener cuidado de no empujar los tejidos con la punta del mismo.

Muchas veces ante el miedo a la perforación, se dan puntos demasiado superficiales, que se rompen al anudar las suturas, con el consiguiente enfado del cirujano. La solución es volver a dar el punto al lado de donde habíamos marcado.

En general la tenemos tanto miedo, que es muy poco frecuente, pero más de los que pensamos. Trabajo S.E.O. 1981 febrero

Cuando se cierra la incisión en fornix debemos tener cuidado de dar los puntos cogiendo solo los bordes de la conjuntiva y no dar un punto conjuntival y el otro que coja la tenon, ya que el resultado es un prolapso de capsula de tenon que hace muy feo

Las complicaciones postoperatorias que afectan a la córnea, conjuntiva y hendidura palpebral, suelen catalogarse como "menores" dado que no suponen un riesgo visual, no suelen afectar al alineamiento ocular postquirúrgico y en muchas ocasiones se resuelven espontáneamente o con tratamiento médico. Sin embargo, no deben ser minusvaloradas, ya que suelen provocar molestias subjetivas e inflamaciones oculares de repetición, pueden ser estéticamente poco aceptables y en ocasiones, para ser solucionadas, precisan de una reintervención quirúrgica.

En muchas ocasiones mejoran espontáneamente o con tratamiento médico (lubricantes oculares, colirios antibióticos y corticoides), aunque pueden requerir reintervenciones cuando no mejoran (granulomas de sutura o piógenos, absceso del punto) o son estéticamente poco aceptables (quiste seroso, dehiscencia de la herida, cicatrices antiestéticas).

La incidencia de complicaciones corneales, conjuntivo-tenonianas y esclerales puede disminuir notablemente aplicando una cuidadosa técnica quirúrgica y llevando a cabo un adecuado cierre de la herida conjuntival .

Una correcta exploración preoperatoria y una adecuada indicación quirúrgica (ojo/s a intervenir, músculo/s a operar y dosificación) son fundamentales para reducir el riesgo de que ocasionemos una asimetría palpebral o de que empeoremos una asimetría preexistente.

1.La más frecuente: Hipo corrección (queda algo de desviación residual)

2.Menos frecuente que haya hipercorrección.

3.Más raras: De otro tipo como mareos o reacciones vagales al terminar la cirugía en anestesia tópica, diplopía, infecciones, celulitis orbitaria, granulomas, perforaciones.

4. No hemos tenido complicaciones graves ni vitales, ni pérdida grave de la visión en relación con la cirugía. Ha habido sorpresas como la bajada de la saturación, bradicardias, alergias con ras cutáneo por atropina, parada cardiorespiratoria con recuperación sin secuelas, tanto en anestesia general como con anestesia tópica. Considero que siempre tiene que estar presente un anestesista en la cirugía muscular.

En un mes, DESVIACIÓN superior a 20 dp si la evolución de la desviación no disminuye, sin presencia de desviación vertical ni oblicua:

- Toxina en baja dosis: 1,5 a 2 UI, según el grado de la desviación residual y de la hipermetropía.

Desviación residual convergente de 20 dp.

- Toxina BOTULÍNICA: 2 a 3 UI.

Desviación residual convergente de 30 dp y alta hipermetropía:

- Toxina BOTULÍNICA: 2,5 a 4 UI, según el grado de la desviación residual.

Desviación residual convergente con desviación oblicua o/y vertical evidente es indicación quirúrgica.

a.   Desviación convergente de 20 a 30 dp.

Si la desviación residual es mayor de cerca, podemos aumentar las recesiones de los músculos rectos medios, si previamente están intervenidos.

b. Si un ojo ha sido operado, se podrá operar el otro, con desviación comitante, salvo grandes incomitancias lejos a cerca, que reoperaremos el recto medio, también previamente operado. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua.

c. Un factor a considerar es si la DVD, se tiene que actuar con la corrección del recto superior, esto nos obliga a actuar en la corrección horizontal, solo sobre un músculo horizontal y no rec/resec.

d. Desviación residual de cerca con ortotropía de lejos y visión binocular:

Si con tratamiento con la corrección óptica con progresivos hay buen desarrollo de la visión binocular, en esta situación si presenta un buen desarrollo de la visión binocular se opera con 8 o 9 años, pero en los casos que no les importa esperar con los bifocales a los 10 o 12 años, la cirugía puede ser realizada con anestesia tópica, si los niños colaboran.

Si presenta un deslizamiento del músculo recto medio, con debilidad de su función de aducción:

La actuación debe ser inmediata, en 24 a 48 horas para recolocar el músculo deslizado. También en grandes hipercorrecciones o por restricción importante de un recto lateral resecado, que no va cediendo a las 24 a 48 horas.

Sin deslizamiento del músculo recto medio, el tratamiento será:

- HIPOCORRECCIÓN ÓPTICA si tiene hipermetropía: bajar la corrección óptica de la hipermetropía o su COMPROBACIÓN por SI SE HA MODIFICADO.

- SECTORES temporales CON O SIN OCLUSIÓN ALTERNA O SOBRE OJO DOMINANTE.

- Desviación residual y visión binocular:

i.Ejercicios de amplitud de fusión en convergencia

ii.  Posibilidad de tratamiento prismático, con rehabilitación de visión binocular, con descenso paulatino de la corrección prismática.

-  En 10 —20 días, si la evolución no es favorable, sin desviación vertical ni oblicua: Toxina en baja dosis: 2-4 UI. De forma inmediata o a los 2 a 7 días en los adultos.

ACTUACIONES EVOLUCIÓN TARDÍA

EN EL POST- OPERATORIO de exotropía consecutiva o hipercorrección de una endotropía:

Sin deslizamiento muscular.

Desviación divergente de 20 dp:

- Toxina BOTULINICA: 2 a 3 UI, según el grado de la desviación residual y la corrección hipermetrópica (más frecuente su utilización en niños) o recesión de los músculos rectos laterales (lo habitual en los adultos, con anestesia tópica).

- La recesión de los músculos rectos laterales, si presenta inelasticidad y/o evolución superior a 6 meses.

Desviación divergente con desviación oblicua o/y vertical evidente:

- Obligado la indicación quirúrgica

- Desviación divergente de 20 a 30 dp.

Las recesiones de los músculos rectos laterales, si previamente están intervenidos los músculos rectos medios. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua. Si estásolo operado un ojo se podráhacer: rec/resec del otro ojo.

Cuando la divergencia consecutiva se asocia con un deslizamiento o evidente paresia del músculo recto medio, es obligada la reinserción o la recolocación en su inserción o próxima a la inserción del músculo recto medio, junto con la recesión del músculo recto lateral. Esto, cuando es realizado con anestesia tópica permite la comprobación. Se valora 1°si recupera la ducción del músculo recto medio y con la recesión del músculo recto lateral, el resultado en el postoperatorio debe ser una hipercorrección de 10 a 20 dp, sin diplopía.

ACTUACIONES EN FASES TARDÍAS

- Desviación residual con visión binocular

Si la edad es a partir de los 3 a 4 años, que colaboran para ejercicios ortópticos: Amplitud de fusión en divergencia.

- Desviación convergente de 20 dp

Toxina BOTULÍNICA: 2 a 3 UI, según el grado de la desviación residual o la recesión de los músculos rectos medios, si pasan más de 12 meses.

- Desviación residual de 30 dp o mayor de 20 dp, con desviación oblicua o/y vertical evidente

Indicación de corrección quirúrgica:

La recesión de los músculos rectos medios.

Si un ojo ha sido operado, se podráoperar el otro, salvo grandes incomitancias lejos a cerca. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua.

Recolocación de uno o los dos rectos lateral, valorando el grado de desviación, si es mayor de 30 dp, la desviación de tipo básica, similar el grado de desviación de lejos y cerca y la ducción pasiva, si presenta alguna restricción.

Desviación residual a partir de los 10 o 12 años, la cirugía puede ser realizada con anestesia tópica, si colaboran.