El Oculista

En esta sesión repasaremos los distintos tipos de incisión conjuntival para acceder a los músculos horizontales y las principales técnicas de refuerzo y debilitamiento muscular. En primer lugar, ante cualquier cirugía de estrabismo se deben seguir unas reglas básicas, que serían: conocer la anatomía de los músculos extraoculares y su relación con las denominadas poleas musculares, realizar una disección cuidadosa, respetar la conjuntiva, con especial atención en la carúncula y pliegue semilunar, y mantener una adecuada hemostasia.

Existen varias formas de abrir la conjuntiva para acceder al músculo. La forma más habitual y la que nosotras realizamos con más frecuencia es la apertura limbar. En los últimos años se estádesarrollando la cirugía de mínima invasión en el estrabismo, lo que ha supuesto también nuevas formas de apertura conjuntival. Describimos a continuación las diferentes técnicas.

SWAN

Se realiza una incisión mediante tijera de Weskott paralela a la inserción muscular de aproximadamente 10 mm de largo, a 2 mm del pliegue semilunar, levemente por detrás de la inserción del músculo recto, levantando con dos pinzas la conjuntiva para no lesionar la cápsula muscular. Para que la inserción del músculo recto pueda ser enganchada limpiamente, tras la incisión en conjuntiva y Tenon anterior, debe incidirse la membrana intermuscular y exponerse la esclerótica desnuda. Se pueden emplear dos ganchos o dos pinzas para retraer los bordes de la incisión que se ha hecho en la cápsula de Tenon anterior y exponer el músculo en su vaina completamente.

Las ventajas de esta incisión son una menor frecuencia de Dellen corneal, que la conjuntiva queda completamente sellada, mayor confort postoperatorio, y que afecta menos a la vascularización del segmento anterior que la incisión limbar.

LIMBAR (DESCRITA POR VON GRAEFE, POPULARIZADA POR MASSIN Y VON NOORDEN)

Se trata de incisiones que rodean el limbo en la zona del músculo que va a ser intervenido, con una o dos descargas radiales de 3-5 mm.

Permiten tener un campo operatorio amplio y la posibilidad de retroinsertar la conjuntiva en situaciones en las que es muy inelástica o cuando el tipo de intervención requiere debilitar la conjuntiva para potenciar su efecto.

Tiene otras ventajas como evitar adherencias entre las estructuras, que requiere menor número de puntos, con lo que el tiempo quirúrgico se acorta y que estéticamente, es menos visible. Es el tipo de incisión que empleamos en la cirugía ajustable.

Por el contrario, puede quedar conjuntiva redundante sobre la córnea que produzca un Dellen cornea) y puede provocar una mayor destrucción vascular limbar, por lo que estaría desaconsejada en personas añosas con mayor riesgo de isquemia de polo anterior.

FONDO DE SACO (PARKS)

Viene a ser una modificación de la incisión base fórnix de Swan. Se emplea tanto en cirugía de músculos horizontales como oblicuos. En los músculos horizontales va a permitir tratar síndromes alfabéticos pues permite el desplazamiento vertical de las inserciones.

Se puede realizar tanto en fondo de saco superior como inferior y en ambos casos queda totalmente cubierta por el párpado. Disminuye el tiempo quirúrgico (sobre todo si no se usa sutura.) y es más confortable para los pacientes en el postoperatorio.

La efectividad de esta incisión se basa en el hecho de que la conjuntiva y la cápsula de Tenon anterior son planos místicos relativamente móviles , por lo que es una incisión no indicada en pacientes añosos con conjuntivas finas y friables o en reintervenciones en las que las adherencias limiten la movilidad de la conjuntiva y la Tenon anterior.

Desventajas:

Incapacidad para retroinsertar la conjuntiva y la cápsula de Tenon, exposición limitada de los músculos y mayor dificultad técnica.

Para acceder al recto medio, la incisión se realiza aproximadamente a 5-6 mm de limbo y se extiende unos 8 mm. En este caso, una sola incisión suele bastar para atravesar conjuntiva, Tenon anterior y membrana intermuscular. Después, se coloca un gancho muscular grande (10-12 mm), preferiblemente plano con punta angulada, sobre esclera desnuda y se ubica bajo el recto medio. Luego se coloca un segundo gancho por debajo de la cápsula de Tenon anterior y se guía hacia arriba sobre el primer gancho. Podemos utilizar un tercer gancho o una pinza y traccionar de la Tenon hacia atrás para liberar las adherencias entre Tenon y cápsula muscular exponiendo la punta del primer gancho.

Puede ser necesaria una incisión con tijera a través de la membrana intermuscular para poder exponer la punta del primer gancho.

MISS- Minimally Invasion strabismus Surgery. (MOJON)

Desarrollada en Suiza por Dr. Mojon, consiste en la realización de dos incisiones radiales paralelas al borde superior e inferior del músculo a intervenir, para realizar después una retroinserción o un plegamiento muscular.

La longitud de las incisiones es 1 mm menor a la retroinserción que se va a realizar y de la misma medida que el acortamiento que queremos realizar sobre el músculo. Como en la incisión vía fórnix, también es de ayuda utilizar un gancho muscular plano tipo Helveston que pasamos sobre la esclera desnuda. Para realizar la retroinserción se realizan dos incisiones paralelas a borde superior e inferior del músculo, junto a su inserción, se diseca el músculo y se sujeta con un gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente la conjuntiva y la Tenon que lo cubre, se pasan dos suturas, una por cada borde muscular, se corta el tendón y se vuelve a suturar el músculo en el lugar deseado.

En un artículo de 2010, Mojon propone realizar incisiones aún más pequeñas que las que ya realizaba con la MISS. A la nueva técnica la denomina TRASU (sutura transconjuntival). La técnica es parecida a la MISS, salvo que en este caso la incisión se realiza 2,5 mm más pequeña que la retroinserción que se quiere realizar. Para suturar a esclera, al ser la incisión tan pequeña, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a través de conjuntiva, para posteriormente, mediante un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se sutura el músculo bajo la conjuntiva. Tanto en MISS como en TRASU, Mojon sutura posteriormente las incisiones conjuntivales.

La técnica debilitante por excelencia es la retroinserción, y en algunas ocasiones se emplea la miopexia retroecuatorial o cirugía del hilo asícomo toxina botulínica Para reforzar un músculo horizontal empleamos o bien la resección o avanzamiento de la inserción (en una reintervención) o bien un plegamiento.

La forma de suturar el músculo va a variar a veces, pudiendo utilizarse dos suturas simples o una única sutura doblemente armada. El anclaje escleral puede ser directo o con sutura colgante como en el caso de la cirugía ajustable. La sutura que utilizamos para el anclaje escleral es el Vicryl de 6/0.El monto de cirugía lo decidimos previamente en función de la medida de la desviación con prismas, la existencia de incomitancias o limitación en las ducciones, cirugías previas... etc.

Sin embargo, la escuela mexicana, defiende lo que denominan cirugía dinámica. La cantidad de retroinserción o resección se decide intraoperatoriamente teniendo en cuenta factores anatómicos y funcionales como la tensión muscular, resistencia al estiramiento y elasticidad del músculo, y factores clínicos como el ángulo de desviación y la presencia o no de limitación en las ducciones.

Por otro lado, es posible corregir la desviación vertical o un patrón alfabético asociados mediante el desplazamiento vertical de las inserciones sin alterar al efecto de la cirugía para la endo o exodesviación. En anisotropías en V la inserción de los rectos medios se desplaza hacia abajo y la de los rectos laterales hacia arriba. En patrones A, los rectos medios se desplazan hacia arriba y los rectos laterales hacia abajo. Si se realiza cirugía monocular, en esotropias con patrón V se realiza retro y descenso del RM + resección y elevación del RL. En esotropias con patrón en A, retroceso y ascenso del RM + resección y descenso del RL. En exotropias y patrón V, retro y elevación RL + resección y descenso del RM. Exotropias y patrón A, retro y descenso RL + resección y elevación RM.

La cirugía la realizamos siempre bajo anestesia general en niños. En adultos, el tipo de anestesia va a depender del número de músculos a operar, de las características del paciente y de si necesitamos realizar un test de ducción pasiva previo a la cirugía. En función de esos factores decidimos el tipo de anestesia que puede ser general, local subtenoniana, retrobulbar o tópica.