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Astigmatismo

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Astigmatismo

Concepto

El astigmatismo es un error de refracción en el que la luz que llega al ojo no se reúne en un punto focal debido a una diferente refracción en los distintos meridianos del ojo.

Es debido a irregularidades en la curvatura de las superficies ópticas (en ojos sanos es el único de importancia práctica), a descentramiento entre ellas o a una diferencia en el índice de refracción del cristalino.

Se distinguen dos tipos fundamentales de astigmatismo:

· Astigmatismo regular.

Depende de la presencia de una curvatura toroidal, en vez de esférica, en las superficies refractantes del ojo, por lo que el poder de refracción sufre incrementos uniformes de un meridiano a otro y además cada meridiano tiene una curvatura uniforme.

Puede corregirse con lentes cilíndricas.

· Astigmatismo irregular.

Existen irregularidades en la curvatura de los meridianos que no forman una figura geométrica.

Se observa en enfermedades corneales y en la esclerosis lenticular.

Además este astigmatismo puede ser oblicuo, si los meridianos principales no están en la horizontal y vertical, y bioblicuo, si los meridianos principales no forman ángulos rectos.

No se compensa con lentes cilíndricas, pero en ocasiones si con lentes de contacto.


Como ya se ha indicado depende de la presencia de una curvatura toroidal en las superficies refractantes del ojo.

Componentes

· Astigmatismo de curvatura

· Astigmatismo por descentramiento

· Astigmatismo de índice

1. Astigmatismo de curvatura

a) Astigmatismo de curvatura de la superficie anterior de la córnea.

Aparece fisiológicamente y es el responsable de la mayoría de los astigmatismos.

El Valor “normal” es de 0,5-0,75 dioptrías de diferencia entre los dos meridianos principales. Más de una dioptría se considera patológico.

En el 90% de los casos el meridiano de menor curvatura es horizontal.

Si el mediano de menor curvatura es horizontal o no se aleja más de 30° de ella, se denomina astigmatismo directo; si lo sobrepasa y el meridiano de menor curvatura está cerca de la vertical se denomina astigmatismo inverso o contra la regla.

Se detecta bien como el queratoscopio, aunque es difícil distinguir diferencias si es menor de 2,5 dioptrías.

La tendencia fisiológica al astigmatismos no esta dilucidada. Se implica a factores de crecimiento, el peso de los párpados, la presión intraocular…

En el glaucoma suele producirse un astigmatismo inverso, lo mismo que tras la intervención de catarata con incisión vertical.

b) Astigmatismo de la superficie posterior de la cornea.

Esta menos estudiado. Tiene un Valor de aproximadamente 0,25-0,50 dioptrías y al ser inverso compensa en parte el producido por la superficie corneal anterior.

c) Astigmatismo de ambas caras de cristalino.

Aunque su presencia es frecuente, suele ser de menor intensidad que el corneal y en general contrario a aquel, meridiano de más curvatura horizontal.

2. Astigmatismo por descentramiento

Es constante y fisiológico pues las superficies ópticas no están geométricamente centradas y particularmente el cristalino, que se encuentra rotado según un eje vertical, estando su borde nasal de 3 a 7 º anterior al borde temporal y según un eje horizontal, con el borde superior anterior al borde inferior.

Tiende a compensar el astigmatismo directo corneal.

Su cantidad es de 0,1 dioptrías para una pupila de 2 mm de diámetro.

En la sus luxaciones y sub luxaciones de cristalino es muy importante.

3. Astigmatismos de índice

Debido a causa cristaliniana por la desigualdad en el índice de refracción de sus laminillas.

En la esclerosis senil es más evidente.

En general el astigmatismo total es debido a la superficie anterior corneal, pero el astigmatismo residual que tiende a neutralizar aquel puede ser importante (superficie posterior corneal, superficie del cristalino, descentramiento variaciones en la refracción del cristalino).

La regla de Javal relaciona, aunque de forma imprecisa, el astigmatismo subjetivo (Ast) y el queratométrico o corneal (Astc), siendo K = 0.50 contra la regla:

Ast=K+1,25. Astc

Incidencia

Es muy difícil de precisar, pues como el astigmatismo fisiológico siempre está presente, depende del valor normal dado a este para hallar la frecuencia: con hasta 0,50 D aproximadamente el 14% de la población lo presenta.

Sexo

No está dilucidada la diferencia entre sexos, no sabiéndose si es mayor la frecuencia en hombres o mujeres.

Tipo

El tipo de astigmatismo más frecuente es el miópico o hipermetrópico compuesto.

Grado

No suele ser mayor de 1-1.5 dioptrías, aunque pueden presentarse grandes valores.

Relación con los diferentes estados de refracción esférica

En General cuanto mayor es la ametropía esférica más frecuente es la presencia de astigmatismo:

- En astigmatismos de 0,5-1 D la distribución es homogénea entre refracciones de +3,5-5D; por encima de ellos la frecuencia aumenta lentamente en la hipermetropía y bruscamente en la miopía.

- Los astigmatismos de más de 1 D son menos frecuentes en refracciones esféricas de +1.25D que conforme aumenta el defecto esférico lo hace la frecuencia e intensidad de astigmatismo. Es más marcado en hipermétropes.

Para algunos el astigmatismo contra la regla es más frecuente en hipermétropes y para otros en miopes.

Dirección del meridiano de más curvatura

- En niños y adultos suelen ser el meridiano vertical (directo).

- Sobre los 50 años es más frecuente el oblicuo y horizontal.

- Sobre los 70-80 años es el horizontal (inverso).

Simetría

En General es simétrico y grado, aunque en el 30% de los casos el astigmatismo es unilateral. Cuando esto ocurre el error es menor que si fuera bilateral.

Herencia

Autonómica dominante.

Variación del astigmatismo con la edad

En los primeros años de vida suele existir un débil astigmatismo directo, pero poco a poco disminuye e incluso se hace inverso, que es lo más frecuentemente encontrado en los adultos.

Condiciones ópticas

Se recuerda que en un sistema astigmático existen dos líneas focales, correspondientes al meridiano de mayor y menor curvatura, y un intervalo focal, tanto mayor cuanto lo es el grado de astigmatismo.

La imagen de un punto nunca será otro punto sino:

· Una línea, si cualquiera de las líneas focales cae la retina, provocando distorsión.

· Un círculo de menor difusión, provocando una imagen borrosa.

· Una elipse, que provoca distorsión más la imagen borrosa.

Dependiendo de la posición de las líneas focales el astigmatismo se clasifica en:

1. Astigmatismo simple.

Una línea focal se encuentras obre la retina y la otra delante (miópico) o detrás (hipermetrópico).

2. Astigmatismo compuesto.

Ninguna de las dos líneas focales se encuentra sobre la retina: ambas están por delante (miópico) o detrás (hipermetrópico).

3. Astigmatismo mixto.

Una línea focal está delante y la otra detrás de la retina, por lo que un meridiano es hipermétrope y el otro miope.

Astigmatismo y visión de cerca

- La acomodación puede alterar la naturaleza de la imagen observable en el astigmatismo.

Una línea focal hipermetrópica puede ser llevada a la retina, lo que es posible solo en el astigmatismo hipermetrópico y en el mixto.

En el astigmatismo miópico esto solo puede acontecer si el objeto está situado más cerca del punto remoto.

- Astigmatismo acomodativo o Astigmatismo de cerca.

La acomodación varía en un 10% aproximadamente el defecto astigmático (efecto acomodativo total) y el eje (aproximadamente 5º de extorsión).

Sería debido a la inclinación y rotación del cristalino, a la contracción irregular de músculo ciliar (Astigmatismo lenticular dinámico) y a deformación de la cornea por la acción de los músculos extrínsecos de intrínsecos (acomodación del afáquico).

Visión en el astígmata

Es muy típica pues su visión es siempre borrosa.

En el caso del Astigmatismo hipermetrópico o mixto puede conseguirse enfocar una línea focal y así la visión no es borrosa aunque si distorsionada.

En General el meridiano más emétrope es el elegido o la línea focal que de mejor visión según la forma del objeto que se mire.

La agudeza visual sin corrección resulta afectada por igual ya sea el astigmatismo miópico o hipermetrópico. En bajos grados la pérdida de agudeza visual no es muy intensa, pero en los altos sí. Además hay que tener en cuenta que en los prototipos de Snellen predominan las líneas verticales y por lo tanto la agudeza visual será mayor si el eje positivo es vertical, intermedia si es oblicuo y peor si es horizontal.

La agudeza visual corregida es Buena en casos débiles pero se ve muy afectada en los altos grados, sobre todo si el astigmatismo es oblicuo y no se corrigió pronto, dando lugar a una ambliopía astigmática, la cual es más frecuente en los astigmatismos hipermetrópicos.

Síntomas

- Visuales, ya estudiados.

- Síndrome de fatiga ocular, más frecuente en los astigmatismos hipermetrópicos y mixtos.

Tortícolis o posición inclinado de la cabeza, presente en los astigmatismos oblicuos y cuya finalidad es la distorsión y actual como hendidura estenopéica palpebral.

Es de poca importancia clínica:

- Cirugía de cataratas, estrabismo, ptosis, desprendimiento de retina…

En General se reduce el diámetro vertical corneal.

- Cirugía del pterigium, en cuyo caso antes de resecarlo el diámetro horizontal es menor y tras la cirugía aumenta.

- Uso abusivo de lentes de contacto.

Puede ser:

Corneal

Es el más frecuente y puede ser debido a:

- Keratocono.

La cornea adquiere una forma de cono con su vértice algo por debajo del centro.

El ojo suele ser miope y presentar un Astigmatismo fuerte.

Es muy variable en su evolución al ser progresivo.

La corrección es muy difícil. Con la retinoscopia se ve un centro pupilar con una sombra redondeada que se mueve al mover el Espejo.

El tratamiento consiste en lentes de contacto, anillos corneales e incluso queratoplastia.

- Cicatrices corneales

En los procesos cicatriciales corneales secundarios a traumatismos, inflamaciones, úlceras o procesos degenerativos.

El defecto visual es mayor al existir opacidades ha dicho nivel.

Cristaliniano

Es muy raro y puede ser:

- De curvatura.

Suele ser en general congénito: colobomas, lenticono, subluxación…

No es corregible con lentes de contacto por lo que solo se puede mejorar con gafas o intervención quirúrgica.

- De índice

Se observa en la maduración de las cataratas.

- Retiniano

Es rarísimo.

Aparece cuando la retina está deformada por tumores, estafilomas…

Óptico

Se deben utilizar lentes cilíndricas o esfero-cilíndricas.

Quirúrgico

- Queratotomías.

- Láser excimer, Femtosegundo.

- Lentes intraoculares.

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