El Oculista

ÍNDICE

1. Anamnesis

2. Exploración general

Niño
Adulto

3. Agudeza Visual

4. Inspección

5. Fijación y visión binocular

6. Movimientos

Ducciones
Versiones
Vergencias
Medida de la desviación ocular

7. Test Sensoriales

8. Otros test

I.- INTRODUCCIÓN

El estudio del paciente estrábico se inicia, al igual que en otras patologías, con la anamnesis, palabra que utilizamos en su sentido etimológico recuerdo y con la que también aquí intentaremos dar respuesta a las clásicas preguntas hipocráticas:

¿Qué le ocurre ?

¿Desde cuando ?

¿A qué lo atribuye ?

Para lo cual dichas preguntas serán planteadas de una manera desarrollada y dirigida.

Una buena anamnesis, para cumplir sus objetivos, debe reunir las cualidades de ser clara, concisa y completa.

En nuestra anamnesis destaca como característica, el hecho de que en un gran número de casos, las preguntas que la integran no van a ser contestadas por el propio paciente, puesto que se trata de niños, sino por sus padres u otro familiar. A su vez la historia de un niño es relativamente sencilla de obtener puesto que se refiere a un tiempo relativamente corto y próximo, esto resulta evidente si establecemos la comparación con anamnesis practicada por ejemplo a pacientes ancianos con otro tino do patología, muchas veces crónica, que resulta mucho más abigarrada.

De lo reseñado previamente no debemos deducir que nuestros pacientes sean exclusivamente niños ya que no es así, el paciente adulto, con sus peculiares características, también ocupa un lugar destacado entre nuestros pacientes.

MODELO PROPUESTO

Vamos a desarrollarlo en tres apartados básicos:

A . Anamnesis de la enfermedad actual

B . Antecedentes familiares

C . Antecedentes personales

En cada uno de ellos intentaremos recoger datos acerca de aquellos aspectos que puedan guardar una relación directa, presente 6 probable, con el cuadro patológico del paciente estrábico.

A.- ANAMNESIS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Entre otras pautas posibles, podríamos seguir la siguiente:

1.- En primer lugar y aunque parezca obvio debemos preguntar a los padres si ellos creen que existe desviación ocular, ya que hay pacientes que llegan remitidos por su oftalmólogo y en ocasiones por su pediatra, que ha diagnosticado o sospechado la presencia de un estrabismo sin que los padres tuviesen conocimiento de su existencia.

 

2.- Fecha en que los padres creen que comenzó la desviación ocular.

En este sentido sabemos que en muchas ocasiones la fecha de comienzo real es francamente anterior a aquella en que se hace evidente para un observador profano ya que un estrabismo de pequeño ángulo sólo se determina con una exploración minuciosa.

En cualquier caso la fecha de comienzo así como el tiempo que transcurre desde esta hasta que el oftalmólogo ve al paciente, es un dato de importancia capital tanto para la actitud como para el pronóstico.

Según la edad del niño al inicio del cuadro los estrabismos se clasifican en:

- Estrabismos precoces, de comienzo anterior a los dos años de edad. Dentro de ellos se incluyen los congénitos de singular importancia por sus especiales características y en general mal pronóstico.

- Estrabismos tardíos de comienzo posterior a los dos años de edad.

3.- Ojo desviado.

Es un hecho frecuente la creencia por parte de los padres de que su niño desvía los dos ojos simultáneamente; nosotros sabemos que nuestro paciente, cuando presenta estrabismo manifiesto está en todo momento fijando uno de los dos ojos correctamente y desviando el otro ojo. Haremos un intento de depurar estos datos para llegar a conocer si por su tipo se trata de un:

- Estrabismo monolateral, desvía siempre el mismo ojo.

- Estrabismo alternante, desvía alternativamente un ojo u otro en proporción de tiempo similar.

- Casos intermedios en que desvía ambos ojos alternativamente pero durante más tiempo un ojo que otro.

 

4.- Forma de comienzo de la desviación en relación a diferentes aspectos.

- En cuanto a su rapidez de instauración: puede tratarse de una desviación brusca o por el contrario haberse establecido de una manera progresiva.

- En cuanto al tiempo de permanencia, la desviación ocular puede mantenerse sin intervalos libres o por el contrario manifestarse en algunas ocasiones de forma intermitente.

 

5.- Sentido de la desviación ocular

Según este aspecto clasificaremos los estrabismos en:

- Convergentes: Desviación horizontal hacia el lado nasal.

- Divergentes: Desviación horizontal hacia el lado temporal.

- Verticales: Un ojo se encuentra respecto a otro mas o menos elevado.

 

6- Variaciones en la cuantía de la desviación

Podemos clasificarlos en:

- Estrabismos de ángulo constante.

- Estrabismos de ángulo variable.

A su vez debemos intentar determinar en qué circunstancias se establece la variabilidad cuando esta se presenta:

- En diferentes direcciones de mirada

- En mirada lejana y próxima a diferentes horas del día

- Coincidiendo con emociones, estados de fatiga, etc.

Cada uno de estos aspectos constituye un importante dato orientativo.

 

7.- Evolución hasta la actualidad las características iniciales del estrabismo desde su comienzo.

 

8.- Es interesante conocer la opinión o información que los padres tengan acerca de la función visual de ambos ojos por separado. En muchas ocasiones conocen la existencia de una ambliopía, bien por haber sido informados por su oftalmólogo y en otros casos porque han observado diferente desenvoltura del niño al ocluir un ojo u otro.

 

9.- Existencia actual o en algún momento de la evolución de diplopía

La diplopía por estrabismo manifiesto, es decir, por heterotropia generalmente es un fenómeno resultante de la estimulación retiniana por un mismo objeto, de dos puntos retinianos ”no correspondientes", y por lo tanto con distinta proyección en el espacio; hay también otros mecanismos de diplopía en el paciente estrábico y sobre todo en otras alteraciones oculares.

En el paciente estrábico la diplopía suele estar presente al inicio del cuadro, siempre que exista una situación previa normosensorial, pero su tiempo de permanencia va a variar fundamentalmente en función de la edad del niño así como de otros factores, como son el carácter intermitente o no del estrabismo, etc.

En edad temprana se consigue eliminar la diplopía muy rápidamente por neutralización, sin que los padres detecten este fenómeno, aunque pueden haber observado que el niño cerraba o cierra un ojo para mirar, esto es típico por ejemplo del comienzo de los estrabismos divergentes intermitentes cuando miran a la luz; preguntaremos también si el niño ha presentado en alguna época mayor torpeza en relación a su medio habitual.

En el paciente adulto cuyo estrabismo se inicia en esta edad, la diplopía tiende a mantenerse, siendo plenamente conscientes de su presencia puesto que es muy molesta.

Intentaremos obtener datos acerca de sus características de presentación y variación:

- Uniocular ó binocular. En general en un adulto la diplopía uniocular no corresponde a una etiología de heterotropia.

- Manifiesta en visión próxima, lejana o en ambas. - Horizontal, vertical u oblicua.

- Compensación ó variación con modificaciones de la posición cefálica.

- Dirección de mirada en que la diplopía

... aparece
... es máxima
... es mínima ó desaparece

 

10.- Tortícolis

En oftalmología definimos como tortícolis "la adopción de una posición anómala cefálica en sus tres componentes conjuntamente o por separado:

Cara girada a la derecha o a la izquierda
Cabeza girada o cargada sobre hombro derecho o izquierdo.
Mentón elevado o descendido.

que tiene como finalidad colocar a ambos ojos conjuntamente en la posición de mirada más favorable".

En el paciente estrábico la adopción de esta actitud puede responder a un intento de suprimir una diplopía, como ocurre claramente en los estrabismos paréticos, o bien de mejorar otras circunstancias visuales como son conseguir un bloqueo total o parcial de un nistagmus asociado, o la utilización de una visión binocular existente, permitiendo así sospechar que dicha visión binocular, más ó menos desarrollada ha existido y en este aspecto es un factor de buen pronóstico.

Es preciso diferenciar este cuadro do un tortícolis congénito, lo cual habitualmente no ofrece mayores dificultades ya que el congénito suele ser más antiestético, no puede reducirse voluntariamente: persiste durante el sueño y al reducirse contra resistencia, no provoca en el niño cambios en su situación visual, entre otras diferencias. Interrogaremos a los padres acerca de si nuestro paciente ha adoptado o adopta ocasionalmente estas posiciones cefálicas anómalas que se acentúan fundamentalmente cuando el paciente realiza mayor esfuerzo visual; en este sentido son de gran ayuda la obtención de fotografías previas del paciente.

 

11.- Nistagmo

Es un fenómeno que salvo en determinadas circunstancias es patológico: y por el cual los ojos no están en relativo reposo cuando fijan ( que a su vez sabemos que no es reposo absoluto ) sino que están sometidos a unos movimientos anormales que describiremos en función de sus características de dirección, tipo de movimiento, sentido, amplitud, frecuencia, etc. así como por su carácter manifiesto o latente.

El nistagmus se encuentra en el origen de gran numero de estrabismos congénitos y de otros tipos y es importante precisar bien en la anamnesis si los padres han observado en el paciente estos movimientos anómalos ya que va a condicionar en gran manera el cuadro, su tratamiento y pronóstico y exige en la exploración una pauta especialmente orientada para su estudio. Es importante por ejemplo valorar si el estrabismo está en función de un intenso de bloqueo o disminución de la intensidad del nistagmus.

 

12.- Factores que la familia valora como desencadenantes del estrabismo

Especial atención en este campo merecen las enfermedades infecciosas como sarampión, rubeola, tosferina, procesos febriles, convulsiones, traumatismos, etc.

 

13 .- Tratamiento previo seguido por el paciente

- Corrección óptica, fecha de la primera y última graduación, tipo de defecto de refracción, tolerancia, calidad del porte etc.

- Tratamiento oclusivo u otro tipo de penalización, tipo, ritmo, tiempo durante el que lo ha realizado, calidad de seguimiento, etc.

- Farmacológico

- Quirúrgico, fecha, ojo operado, músculo, técnica etc. Nos encontramos habitualmente con que los pacientes conocen la fecha y escasamente el ojo operado, sin embargo conocemos la importancia que una información completa en este aspecto tiene a la hora de estudiar y plantearse nuevas actitudes terapéuticas respecto a este paciente. En este sentido es fundamental la obtención de un informe detallado por parte del médico que le operó.

- Otros tratamientos.

- Nombre del médico que le ha tratado.

- Valoración por los padres del éxito obtenido por las distintas pautas del tratamiento.

- Por nuestra parte podemos también sacar conclusiones aproximadas acerca de cómo han colaborado los padres en el tratamiento.

 

Con todos estos datos, podemos pasar ya al estudio de los antecedentes familiares y personales.

 

B. ANTECEDENTES FAMILIARES

1.- Oculares

- Atención fundamental a los casos familiares de estrabismo. La herencia, como veremos, es un factor capital determinante del estrabismo, no por transmisión directa del mismo sino del conjunto de diferentes factores que lo condicionan. Según diferentes autores, hay antecedentes familiares positivos entre un 30% y 60% de pacientes estrábicos.

Preguntaremos el grado de parentesco, tipo de estrabismo, evolución, asociación a defectos de refracción, anisometropía, tratamiento seguido, respuesta, etc.

- Ambliopías, defectos de refracción y anisometropías no asociadas a estrabismo. En este aspecto y aun apartándonos del tema de la anamnesis, hay que recordar la obligación de una práctica de medicina preventiva sobre otros hermanos, por ejemplo, que puedan presentar factores favorecedores de la aparición de un estrabismo similares a los de nuestro paciente y sobre los que habría que platearse una actitud como mínimo informativa.

- Otra patología ocular aislada o repetida en diversos miembros de una o más generaciones.

2.- Generales

- Enfermedades generales en individuos aislados o repetidas en diversos miembros de una o más generaciones.

Además de estos dos grupos de antecedentes patológicos, es importante valorar la presencia de un posible factor de consanguinidad entre los padres.

 

C .- ANTECEDENTES PERSONALES

1.- Oculares

Además de los datos que hayamos obtenido en la anamnesis del cuadro de estrabismo, interesa recabar información acerca de todo tipo de patología ocular que en cualquier época haya presentado el paciente, como por ejemplo la relativa a :

- Párpados: ptosis, traumatismos, malformaciones, tumoraciones, etc.

- Conjuntiva: procesos inflamatorios con especial atención a la oftalmía del recién nacido, tracoma, causticaciones...

- Córnea : lesiones derivadas de traumatismos, causticaciones, infecciones, micro y megalocórnea, etc. En general todo aquello que condicione una alteración de transparencia o de poder dióptrico.

- Cristalino : catarata congénita 6 traumática, anomalías de posición, etc.

- Uvea y retina, corioretinitis por ejemplo toxoplásmica, colobomas...

- Nervio óptico : atrofias.

- Órbita: tumores, malformaciones, traumatismos.

2. Generales

Este capitulo fundamental lo dividiremos en relación a las diferentes etapas de la vida del niño.

- Prenatales:

- Embarazo, enfermedades de la madre durante el mismo, gripe, rubeola, HTA, toxemia, eclampsia, agravamiento do enfermedades previamente existentes como diabetes mellitus, nefropatías, etc.

- Tratamientos que ha seguido la madre durante el embarazo.

- Hábitos maternos en cuanto a tabaquismo, alcohol y drogodependencia y su seguimiento durante el embarazo.

- Exposición a radiaciones, época, dosis.

- Perinatales:

- Parto espontáneo ó inducido.

- A término o prematuro. Duración y características; eutócico, fórceps, ventosa, cesárea.

- Anestesia anoxia, reanimación,incubadora, oxígeno terapia.

- Test de Apgar. Valoración que se practica en el niño al minuto y cinco minutos de su nacimiento asignándosele los valores de cero, uno y dos puntos a los siguientes parámetros:frecuencia cardiaca, respiración, tono muscular, reactividad y coloración.

- Interesa el peso del niño al nacer.

- Enfermedad hemolítica perinatal y otra patología detectada al nacimiento.

- Postnatales:

- Desarrollo psicomotor y visual.

- Enfermedades generales padecidas por el niño, comprendiendo patología congénita y adquirida con especial atención a traumatismos e intervenciones quirúrgicas.

Este último apartado incluye un amplio grupo de procesos patológicos que pueden cursar con estrabismo. Para comprender su transcendencia, vamos a hacer una referencia a los factores considerados como etiológicos del estrabismo. En principio diremos que no hay un factor único sino que el estrabismo surge de la confluencia de uno ó varios factores y que a su vez sobre estos hay entre los autores, importantes controversias. Siguiendo la clasificación de Hugonier podemos hablar de :

- Causas ópticas:

Defectos de refracción y asociación a anisometropías.

- Causas orgánicas y sensoriales:

Incluye toda aquella patología que pueda condicionar una ambliopía, que a su vez podrá cursar o no con estrabismo asociado.

- Factores anatómicos y motores:

Orbitarios.

Músculo ligamentosos.

Parálisis oculomotoras de diversa etiología.

- Factores Inervacionales
 

Disinergia acomodación convergencia.

Debilidad de fusión.

Alteración de reflejos oculomotores.

- Causas cerebrales.

- Factores Psicosomáticos.

 

De esta relación podemos deducir que existe un gran número de cuadros patológicos generales donde los factores etiológicos del estrabismo están presentes en mayor o menor grado de tal modo que este puede asociárseles haciéndose manifiesto.

Como pequeña muestra vamos a hacer una breve enumeración de alguna de estas entidades patológicas generales, incluyendo cuadros congénitos y adquiridos, que con cierta frecuencia se asocian a estrabismo, y que debemos tener mi cierto modo presente a la hora de realizar la anamnesis de los antecedentes personales generales.

1 .- Cromosomopatias.

- Síndrome de Down.
- Deleción parcial del brazo largo del cromosoma 18.
- Deleción parcial brazo corto cromosoma 18.
- Deleción parcial brazo largo cromosoma 13.
- Deleción parcial brazo corto cromosoma 13.
- Síndrome del maullido del gato.
- Síndrome de Turner.

2 .- Malformaciones óseas, con especial atención, no exclusiva, a las craneo faciales.

- Enfermedad de Crouzon.
- Síndrome de Hallerman Streif.
- Microsomia hemifacial.
- Síndrome de Apert.
- Síndrome de Pierre Robín.

3 .- Miopatías.

- Miastenia gravis.

4.- Errores congénitos del metabolismo.

- Tay Sach
- Hurler
- Galactosemia
- Síndrome de Lowe
- Albinismo oculocutáneo
- Síndrome de Chediak Higashi
- Homocistinuria

5.- Displasias y distrofias diversas.

- Marfan.
- Ehlers Danlos.

6.- Cuadros endocrinológicos.

- Pseudohipoparatiroidismo.
- Hipertiroídismos Basedow.
- Diabetes mellitus.

7.- Enfermedades que afectan a Sistema Nervioso Central.

Incluye un amplio capitulo de enfermedades de los grupos etiológicos básicos: inflamatorias, tumorales, degenerativas traumáticas y congénitas,que en general pueden condicionar en sus diversas manifestaciones un sufrimiento cerebral difuso o localizado que condicione una afectación de su función coordinadora e integradora general o bien una lesión directa de vías y núcleos de los pa. rea oculomotores; en este sentido son clásicos los síndromes de Weber, S. de Millard Gubler, S. de la calota peduncular, S. de Benedikt, S. Tolosa Hunt, así como los síndromes cerebelosos con especial atención a los cuadros atáxicos.

8.- Enfermedades infecciosas.

- Rubeola
- Sarampión
- Toxoplasmosis etc.

9.- Otras.

Especial atención a la patología que afecte a órbita especialmente en sus zonas de mayor compromiso:

- Síndrome del vértice orbitario.
- Síndrome de la hendidura esfenoidal.
- Pseudotumor inflamatorio, etc.

 

Como observación final diremos que a la par que se practica el interrogatorio en la anamnesis, aprovecharemos para observar al niño, tipo de desviación, como se desenvuelve, actitud, posición cefálica, etc. y posteriormente pasaremos a la práctica de la exploración oftalmológica de nuestro paciente, de la cual es objeto de desarrollo teórico nuestro curso.