El Oculista

  • Aumentar fuente
  • Fuente predeterminada
  • Disminuir fuente
Inicio

85 - Estrabismos Concomitantes, Generalidades

Escrito por 

1. Introduccin

Entre la heterotropia y la heteroforia slo existe una diferencia de grado. Depende de la intensidad de la causa y de la fusin.

La etiologa es la misma en ambos casos.

Existen casos intermedios entre ambas difciles de catalogar.

El trmino concomitante (ngulo invariable con la direccin de la mirada o la distancia del objeto fijado) aunque consagrada por el uso se emplean mal sentido, pues en todos los casos el ngulo vara segn las condiciones visuales y el estado general. No obstante se contrapone estrabismo concomitante al estrabismo paraltico.

2. Definicin

Se entiende por estrabismo concomitante a un sndrome caracterizado por desviacin de los ejes oculares y alteracin de la visin binocular.

Coexisten por tanto dos alteraciones (sensorial -alteracin de la visin binocular- y motora -desviacin-) predominando, segn los casos, una sobre otra. Adems suele comenzar por una y la otra suele ser secundaria la primera.

Por otro lado, al existir una desviacin, las imgenes del objeto fijado se forman sobre puntos retinianos no correspondientes. El enfermo reacciona de la siguiente manera:

- Se produce diplopa manifiesta e irremediable (ms frecuente en las parlisis oculomotoras del adulto)

- Existe diplopa pero no es molesta. Ocurre sobre todo en desviaciones importantes (la retina perifrica estimulada no tiene tanta importancia funcional) sobre todo en Estrabismos de huida y los Estrabismos horizontales que siguen a una desviacin vertical.

- La fusin es tan intensa que la desviacin se mantiene latente: heteroforias.

- Una de las imgenes es suprimida por el cerebro: neutralizacin.

- Se produce correspondencia retiniana anormal (dos puntos no correspondientes en la normalidad, se hacen correspondientes).

- Prdida de las facultades visuales de ese ojo: ambliopa ex-anopsia.

3. Clasificacin

No hay ninguna clasificacin satisfactoria. Pueden seguirse los siguientes criterios:

- Etiologa: secundarios (parlisis oculomotora) o primarios (por el hipermetropa -en realidad secundario- ...)

- Edad de comienzo: estrabismo precoz y tardo, De importancia pronostica.

- Ojo director: monocular o alternante.

- Variabilidad del ngulo: constantes o intermitentes.

- Sentido de la desviacin: convergentes, divergentes y verticales.

-Importante carcter de la alteracin de la visin binocular.

a. Estrabismos convergentes

- acomodativos: tpicos, atpicos y parciales.

- Esenciales: de principio precoz o de principio tardo

- Con ambliopa.

- Formas raras: de la miopa congnita o de origen psicosomtico.

- Formas del adulto: estrabismo concomitante agudo.

2. Estrabismos divergentes

- De inervacin: miopa adquirida.

- Intermitentes: exceso de divergencia.

- Constantes: sin ambliopa o con ambliopa (secundarios esotropia espontnea o postoperatoria).

3. Estrabismos verticales

Elemento vertical primario

Elemento vertical secundario

Hiperforia alternante

Influencia de los movimientos verticales sobre la desviacin horizontal.

4. Etiologa de los Estrabismos y de las heteroforias

La etiologa es todava "desconocida" y se tendr en cuenta que la mayora de los casos resultan de la unin de varios factores y es raro que la causa sea nica.

Factores etiolgicos generales

1. Frecuencia

Aproximadamente del 2 al 4% de la poblacin presenta estrabismo son las alteraciones que el oculista de con ms frecuencia.

2. Sexo

Ligeramente ms frecuente en las mujeres (ms importancia esttica?).

3. Edad de aparicin

Aunque las heteroforias son frecuentemente congnitas su descompensacin pueden aparecer en cualquier edad (> en adultos).

Los Estrabismos aparecen en la infancia:

- Los divergentes son ms tardos, el comienzo aparente es entre los 7- 10 aos.

- Los convergentes suelen comenzar con menos de cinco aos.

Existe una gran diferencia pronostica entre los estrabismo de comienzo precoz ( 2 y medio).

4. Herencia

Ciertamente influye pero no se sabe cmo. Se observa afectacin de varios hermanos en uno de cada cuatro o cinco casos, lo cual es importante para valorar y prever la evolucin del segundo afectado.

5. Causas desencadenantes

En general los padres suelen dar explicacin pero es difcil valorar: tras enfermedad infecciosa, debilidad...

Factores etiolgicos posibles

1. Muy numerosos; en un caso particular pueden descubrirse uno o varios pero en qu cuanta influyen?.

2. Para clasificarlos se seguir el esquema impuesto por los elementos necesarios para la visin binocular:

- Que se formen imgenes equivalentes en ambos ojos y que lleguen normalmente al cerebro: causas pticas y sensoriales.

- El aparato motor est intacto: causas anatmicas y motrices.

- El cerebro transforme las sensaciones en la percepcin nica.

3. De acuerdo con ello tendremos factores:

- pticos

- Sensoriales

- Anatmicos y motores

- Inervacionales

Causas pticas

Provocan la formacin de dos imgenes muy diferentes y no puede ser fusionadas (en nios pequeos estrabismo).

- Factores extrnsecos (poca importancia)

Trabajos prolongados con un solo ojo (descompensacin heteroforias) desencadena estrabismo concomitante agudo en nios?

- Factores oculares

Anisometropa

Aniseiconia

Causas oculares orgnicas y sensoriales

Todas las enfermedades importantes del globo, retina y nervio ptico pueden provocar estrabismo, sobre todo si son unilaterales y prolongadas.

En el nio-> convergente

En el adulto-> divergente

Las lesiones bilaterales suelen dar nistagmus de los ambliopes.

Causas anatmicas y motoras

- Orbitarias

Son poco importantes pero pueden ser responsables (hipertiroidismo -exotropia-, enfermedad de Crouzon, oxicefalia...).

- Alteraciones msculo-ligamentosas

Esta teora (preponderancia de un msculo) tuvo mucho auge antes, actualmente se acepta con reservas, se excluyen alteracin en mximas como lo sndrome de reparacin). Las anomalas pueden ser:

a. Musculares: diferencia en el tamao, fuerza, insercin, direccin, presencia de bandas musculares aberrantes (pensar en ella se la intervencin)..

b. Del aparato capsulo-ligamentoso: son ms frecuentes. Valorar con el test de duccin forzada.

- Parlisis oculomotoras

Tras una parlisis oculomotora puede desarrollarse un estrabismo concomitante (> frecuente si han existido signos de sufrimiento cerebral), puede desarrollarse igualmente tras afecciones de la musculatura horizontal como vertical (de por s una parlisis vertical no puede dar un estrabismo concomitante, pero el enfermo presenta diplopa y para eliminarla se crea un estrabismo horizontal que afecta no al portador de la parlisis siempre, sino que tenga la imagen retiniana menos precisa: sera un estrabismo de huida.

Factores Inervacionales

Son muy numerosos:

- Disinergia acomodacin-convergencia (Estrabismos acomodativos)

a. Hipermetropa

Es conocido que a una determinada acomodacin corresponde un cierto grado de convergencia; Costenbader su alteracin puede llevar a estrabismo por tres vas:

1. Hiperacomodacin

No todos los hipermetropa tienen la misma respuesta :

- En los dbiles se produce ajuste el estrabismo convergente acomodativo queda latente (slo esoforia).

- En los muy fuertes al ser el esfuerzo excesivo el enfermo no acomoda y no puede ver ntidamente y la convergencia suele ser dbil.

- En lo medianos (2-6 dioptras) se acomoda e hperconverge.

2. Acomodacin deficiente (en hipermetropa con o no)

Al no acomodar bien, es slo intenta y hace un esfuerzo: hper converge. Tomar punto prximo! Pues puede resolverse con cajas de cerca o bifocales.

3. Inhibicin cortical dbil

As como la acomodacin tiene un efecto positivo sobre la convergencia, el crtex tiene un efecto negativo sobre ella.

b. Miopa

Por un mecanismo anlogo al del hipermetropa pero contrario (no acomoda = no converge) se forma un estrabismo divergente acomodativo. Pero no todo los miopes lo presentan, ni todo lo estaremos divergentes son mipicos.

Un caso especial es el de la miopa congnita que suele dar lugar a un estrabismo convergente.

c. Anisometropas

En este caso es importante el ojo dominante:

1. Si el ojo dominante es hipermtrope, el otro ojo tiende a converger (independientemente de su refraccin).

2. Si el ojo dominante es miope el otro tiende a la divergencia (suele ser ms miope)

3. Si un joven mejor de lejos y el otro de cerca se tiende a la divergencia (la convergencia es intil).

- Debilidad de fusin

No es tan aceptado su papel como antes, pues es un concepto muy vago.

- Anomalas del desarrollo de los reflejos los oculomotores

Son hipotticos y desconocidos (alteraciones de la fijacin, fusin...).

- Causas centrales

Es conocido que el estrabismo es ms frecuente en nios nerviosos, dislxicos, zurdos, con retraso psicomotor&ldots;

Se ha hablado del estadio psicosomtico (slo aparece si existen causas predisponentes).

En este grupo puede incluirse el estrabismo de "huida", para alejar la imagen de zona de gran valor visual y as poder neutralizar y hacer desaparecer la diplopia: "el cerebro deliberadamente del dilogo ms". Son Estrabismos horizontales secundarios a una desviacin pattica vertical, Estrabismos paralticos ...

5. Patogenia

Se han invocado muchas teoras (de la refraccin de Donders, musculares, nerviosas...) que slo explican casos contados.

Para su comprensin es preciso entender la idea de "los crculos viciosos del estrabismo del estrabismo de Keith-Lyle":

- Cuando existe una obstruccin sensorial en uno (prdida la agudeza visual) las imgenes tan diferente no puede fusionarse y existe disociacin (lo que no significa desviacin); para qu existe desviacin debe intervenir una heteroforia preexistente (que suele ser la regla).

- En el caso de comienzo con un obstculo motor, una heteroforia preexistente puede impedir o aumentar la desviacin.

- Adems:

1. la edad sobre la que el factor primario acta es importante: cuanto ms pronto acte, ms nefasto es su efecto.

2. La edad de comienzo del tratamiento: lo perdido suele ser irrecuperable.

3. Pensar que, excepto en contadas ocasiones, la causa no es nunca nica.

Menú Principal

Acceso

Buscar

Conectados

Tenemos 11 invitados conectado(s)
Developed by JoomVision.com
Banner