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Inicio Biblioteca Apuntes de Residencia 85 - Estrabismos Concomitantes: Mecanismos de defensa sensorial en los estrabismos

85 - Estrabismos Concomitantes: Mecanismos de defensa sensorial en los estrabismos

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Introducción

Cuando los ojos oculares pierden su alineación la aparición o no de mecanismos de defensa sensorial depende del grado de madurez del aparato visual. De esta manera tenemos las siguientes circunstancias:

- < 6 meses, no existen síntomas sensoriales.

- > 6 meses si existen síntomas sensoriales. En estas circunstancias si el niño es menor de seis años aparecen los mecanismos de defensa sensorial inherentes, en caso contrario, es decir si el enfermo es mayor de seis años no aparecen tales mecanismos de adaptación o defensa.

Síntomas visuales sensoriales en caso de Estrabismos manifiesto

Son dos los síntomas que aparecen en esas circunstancias:

- Confusión, es un estado de rivalidad o antagonismo retiniano como consecuencia de que dos objetos distintos recaen sobre puntos retinianos correspondientes, siendo imposible su fusión por el cerebro.

La confusión puede ser:

- Central, fisiológicamente imposible debido rivalidad foveolar.

- Periférica, es la observada en el estrabismo. En caso de lesión foveolar u opacidad de medios oculares unilateral también puede aparecer, sin que exista estrabismo.

- Diplopía, o visión doble es consecuencia de la incidencia de la imagen de un objeto sobre puntos retinianos no correspondientes.

La diplopía también puede ser:

- Central, acompañada siempre de diplopía periférica, excepto en el síndrome de monofijación.

- Periférica, solamente en dos circunstancias no se acompaña de diplopía central, en la diplopía torsional y en la aniseiconia.

Además puede ser homónima o heterónima.

Mecanismos de defensa sensorial frente a la diplopía y la confusión

Son los siguientes:

- Psicológicos: diplopía fobia.

- Fisiológicos:

- Supresión

- Correspondencia retiniana anormal

- Tortícolis

- Síndrome de la mancha ciega

Supresión

Concepto

La supresión es un mecanismo mediante el cual una de las imágenes retiniana es anulada por el cerebro. Por tanto sólo está presente en visión binocular, siendo su finalidad evitar la diplopía central.

Tiene las siguientes características:

- Es regional, existe un escotoma extrafoveolar facultativo y absoluto.

- Puede ser mapeada mediante escotometría binocular.

- Es facultativa.

Patogenia

El mecanismo de aparición es cortical y consiste en la pérdida de la rivalidad binocular.

Diasgnóstico

Para su detección clínica y medida pueden utilizarse en diferentes métodos:

- Test del cristal rojo, junto con prismas verticales y horizontales nos permite valorar su extensión.

- Test de las 4 luces de Woth. Este test es muy usado sin embargo su fiabilidad no es muy alta. Para realizarlo se coloca el cristal rojo en el ojo derecho y el cristal verde en el ojo izquierdo y se pregunta al enfermo que es lo que ve. La respuesta debe ser rápida y pueden darse las siguientes circunstancias:

- 2 Rojos, suprime el O.I.

- 3 Verdes, suprime el O.D.

- 5 luces, en este caso el test debe interpretarse con precaución pues puede deberse a diplopia o a una fijación alternante muy rápida.

- Test de los cristales estriados de Bagolini (45° Y 135°).

- Escotometría binocular

- Test de las 4D dioptrías prismáticas de base externa (útil en el síndrome de monofijación).

Además es importante valorar la profundidad de la supresión, para lo cual utilizaremos un filtro rojo de densidad creciente sobre el ojo fijador hasta que aparezca la diplopía.

Tratamiento

El tratamiento de la supresión incluye dos vertientes:

- El tratamiento quirúrgico del estrabismo para alinear los ojos.

- La realización de ejercicios antisupresión, sobre todo en casos de insuficiencia de convergencia, tratamiento quirúrgico insuficiente y esotropia acomodativa corregida con desviación intermitente.

Estos ejercicios consisten en el uso de filtros rojos durante un mínimo de cinco minutos en cada sesión tres veces al día.

Correspondencia retiniana anormal (CRA)

Concepto

Es un mecanismo de defensa contra diplopía y la confusión periféricas. Aparece por tanto sólo en visión binocular y en ella dos puntos retinianos en condiciones normales no son correspondientes se hacen.

La CRA puede ser armónica o no armónica y en ella deberemos valorar el ángulo objetivo, el subjetivo y el ángulo de anomalía.

Sólo se desarrolla en niños visualmente inmaduros.

Patogenia

Patológicamente existe un cambio en el umbral de las sinapsis implicadas. La CRA y la supresión coexisten juntas siendo mecanismos complementarios.

Diagnóstico

Puede detectarse químicamente con los siguientes métodos:

- Test del cristal rojo.

- Amblioscopio.

- Cristales estriados de Bagolini.

- Post imágenes.

- Luces de Worth.

Cuanto más disociante es un test mejor demostraremos la CRA. Sólo se desarrolla en niños visualmente inmaduros

Tratamiento

El mejor tratamiento es una re-alineación quirúrgica correcta de los ojos.

Otros mecanismos de defensa no dependientes de la inmadurez visual

No son sensoriales pero están desencadenados por ellos:

- Ignorar la diplopía (psicológico).

- Mecanismo de la mancha ciega. Mediante este mecanismo la imagen de un ojo cae en la mancha ciega. Es por ello que aparece en desviaciones horizontales de 25 a 35 y verticales de 5 dioptrías prismáticas. Este mecanismo puede usarse en la supresión, CRA y ambliopía. Debe diferenciarse del síndrome de la mancha ciega el cual aparece en endotropias de 15 a 18° en las cuales la agudeza visual es normal, la Correspondencia retiniana es normal, las vergencias fusionales son normales y la diplopia aparece si la desviación se contrarresta con prismas así como por la noche.

- Tortícolis, evita la diplopía, la ambliopía y el nistagmus

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