1. Introducción

Son quizás los Estrabismos más frecuentes. Aunque se describen separadamente los Estrabismos horizontales y los que tienen con un componente vertical, en aproximadamente el 50% de aquellos estrabismos de apariencia puramente horizontal, existe un elemento vertical asociado (estrabismo oblicuo de Malbran).

El concepto de concomitancia hace referencia a que la desviación es siempre la misma independientemente de la dirección de mirada. Esto no es siempre así.
Su clasificación es arbitraria, aunque puede destacarse el elemento etiológico, el clínico o ninguno de ellos:

- Estrabismo convergente acomodativo.

- Estrabismo esencial, precoz y tardío.

- Estrabismo con ambliopía, orgánica o funcional.

- Formas raras de estrabismo convergente, estrabismo psicosomático y estrabismo convergente en la miopía congénita.

- Estrabismo del adulto, estrabismo concomitante agudo.

2. Características generales

a. Son los Estrabismos más frecuentes, existen 4-5 Estrabismos convergentes por cada estrabismo divergente.

b. Edad de comienzo.

Se dice que el estrabismo es de comienzo precoz cuando aparece en menores de dos años y tardío cuando aparece en mayores de dos años y medio. Su clínica y pronóstico son diferentes.

En general casi todos comienzan antes de los cinco años de edad, siendo raro su comienzo congénito y más frecuente entre el primer y tercer año.

c. Estrabismo monocular o alternante.

La monocularidad o la alternancia son cuestiones de gran importancia. Entre ambos extremos existen todos los grados:

El estrabismo es alternante cuando cada ojo puede conservar alternativamente la fijación, estando los dos ojos abiertos. En un estrabismo alternante perfecto el ojo director cambia a voluntad, pero en general:

- Si el objeto se encuentra la derecha cifra el ojo izquierdo.

- Si el objeto se encuentra a la izquierda fija el ojo derecho.

- Si el paciente mira de frente la situación depende del estado anterior (el ojo director continúa la fijación).

- En miradas extremas el ojo del mismo lado se vuelve fijador.

Entre los test de alternancia más importantes se encuentran:

- El Cover-Test, se tapa el ojo director con lo que el ojo desviado fija, se destapa y si el ojo primitivamente desviado mantiene la fijación el estrabismo es alternante.

- Agudeza visual. En general si la agudeza visual es idéntica en ambos ojos puede presumirse una alternancia del estrabismo, aunque esto no siempre es así por lo que no es recomendable su uso.

d. Variabilidad o constancia.

Un estrabismo se dice que es constante cuando existe una invariabilidad del ángulo de desviación independientemente de las condiciones populares o generales. La constancia absoluta es rara, la intermitencia es un elemento favorable, pues pueden existir momentos en los cuales los ejes visuales estén paralelos.

3. Estrabismo convergente acomodativo

a. Estrabismo acomodativo típico.

La acomodación provoca el estrabismo, por ello si se corrige la hipermetropía se suprime la desviación de lejos y de cerca.

Características (del principio):
- Comienzo tardío, sobre los 2 ½-3 años e incluso 4-5.En general los Estrabismos convergentes acomodativos que aparecen en niños menores de dos años no son puramente acomodativos, pero puede acelerarse su afición si la visión de cerca es utilizada muy precozmente (hipoacomodativo), la visión de un ojo es inferior a la del otro o la visión en los dos ojos es mala.
- Es intermitente (más manifiesto cuando se fatiga).
- En un principio eso para la visión cercana.

Examen
-Pueden ser alternantes o monoculares (>).
Si existe ambliopía la desviación es más o menos constante.
- La correspondencia retiniana es normal (si es anormal debe dudarse de que se trate de un acomodativo puro) y en general la visión binocular es normal de lejos, aunque cerca puede existir tendencia a la neutralización e incluso a la CRA sin estrabismo es antiguo.
- La magnitud del ángulo no ”r;tiene importancia", suele ser grande, entre 25 y 30°.
- El diagnóstico se corrobora si se demuestra que el estrabismo depende de la acomodación (tras atropinización prolongada* suele desaparecer totalmente la desviación en los Estrabismos acomodativos puros y de manera incompleta en los Estrabismos acomodativos parciales**)

* Si no es prolongada puede resultar en una hiperconvergencia y falsear los resultados.
** A veces en el estrabismo acomodativo verdadero la desviación desaparece sólo parcialmente con atropinización prolongada, en estos casos al colocar la corrección del individuo a quien la ortoforía indicando su origen verdadero.

Evolución
Puede esquematizarse en tres estadios:
- Esotropia intermitente.
Entre los 2-3 ½ años a los niños les atraen los objetos próximos, por lo que acomoda y converge.Si se corrige la hipermetropía se acaba con esotropia. En caso de que exista una debilidad innata en la elasticidad acomodación-convergencia el estrabismo persiste de cerca, por lo que el niño necesitará una bifocales para corregirlo.
- Comienzo de la neutralización.
El estrabismo se convierte en casi constante y todo intento acomodativo provoca híperconvergencia.
Si se corrige la hipermetropía sólo se logra una ortofonía de lejos (la desviación persiste cerca). La ortóptica lleva al primer estadio.
- Estrabismoconstante.
Aparece la ambliopía. En estas circunstancias ni las gafas de la ortóptica lograrán llevar al enfermo la ortoforia, por lo que se necesitará el tratamiento quirúrgico.
Si se llegara al adulto sin ningún tratamiento, en estado de reposo casi no existe desviación, pero cualquier estímulo provoca bruscos movimientos de hiperconvergencia muy aparatosos.

b. Estrabismo acomodativo atípico.

Se denominan así a aquellos Estrabismos convergentes provocados por la acomodación, en hipermétropes o no, en los que la corrección óptica sólo suprime la desviación de lejos.
La mayoría son un estadio evolutivo de los Estrabismos acomodativos típicos sin tratamiento precoz. Es clásico describir dos tipos:

- Tipo hipoacomodativo.

Al ser la acomodación insuficiente el cerebro manda un exceso de influjos acomodativos que llevan a la hiperconvergencia.El individuo es hipermétrope o con una hipermetropía que no explica el estrabismo.
El diagnóstico lo da la medida del punto próximo de acomodación.
Se resuelve con gafas de cerca.

- Tipo hiperquinético.

En este caso existen pocos influjos inhibidores desde la corteza hacia el centro subcortical de la convergencia.
En reposo el ángulo de estrabismo es nulo, pero ante cualquier alteración, emoción o reflejo acomodativo aparecerá esotropia.

El tratamiento es poco eficaz.

c. Estrabismo acomodativo parcial o intrincado.

Son más frecuentes que los puros.

Es preciso descubrir el ángulo de dedicación fijo mínimo, lo cual no siempre es fácil, pues sólo superada sobre él (si no se quiere uno exponer a una divergencia posoperatoria) y sólo tras un tratamiento ortóptico previo, que suele reducir el ángulo de desviación e incluso hacer desaparecer el estrabismo.

4. Estrabismo convergente esencial

Estos estrabismos son de origen desconocido, en los que la refracción no juega ningún papel, sospechándose una alteración puramente motora. Podemos clasificarlos en:

a. Estrabismo esencial de comienzo precoz.

- Estos Estrabismos son de comienzo muy precoz y brusco, sin fase de intermitencia, sobre el 2-3 mes, en general en el primer año de vida y rara vez congénito (en este último caso es más frecuente la parálisis único bilateral del VI par).

- Las alteraciones de la refracción están ausentes y en el caso de que existieran son simétricas y débiles.

- La agudeza visual es muy variable pudiendo haber o no ambliopía (independientemente de la precocidad del estrabismo), aunque en general suele ser muy buena en los dos ojos observándose un estrabismo alternante perfecto.

- El ángulo de desviación es muy constante y poco influenciable por causas externas.
- La visión binocular se encuentra muy alterada, en general existe CRA.

- En ocasiones pueden existir signos de incomitancia, por ser muy frecuente su origen paralítico, a diferencia de los Estrabismos paralíticos congénitos.

- Existe un elemento vertical asociado con una gran frecuencia.

b. Estrabismo esencial de comienzo tardío.

- El comienzo suele ser sobre los 3-5 años, de forma y sin fase de intermitencia.
- Con mucha frecuencia se constata una fase de diplopía, como es de prever si existe una visión binocular anterior buena.

- No existen alteraciones de la refracción, la agudeza visual es buena, aunque la ambliopía puede desarrollarse muy rápidamente.

- El ángulo dedesviación es constante, pero existen signos de incomitancia con gran frecuencia.

- La visión binocular se conserva en gran medida, a diferencia de los casos de comienzo precoz, siendo la CRN.

- El elemento vertical es muy frecuente.

5. Estrabismo con ambliopía

Son Estrabismos acomodativos o esenciales en los que existe una ambliopía funcional, la cual cambia su pronóstico y tratamiento.

Pueden darse dos circunstancias:

- Una evolución hacia la "curación”, hacia los 10-12 años desaparece la esotropia e incluso puede aparecer una Exotropia. Esto es una regla en los Estrabismos convergentes con ambliopía.

- La existencia de un estrabismo desconocido con ambliopía. Es un estrabismo ligero y no conocido descubriéndose en el enfermo un ambliopía. Debe diferenciarse de la ambliopía sin estrabismo.

6. Formas raras de estrabismo convergente

a. Estrabismo convergente de la miopía congénita.

- Constituye del 2-3 % de los Estrabismos convergentes.

- Su comienzo es precoz, antes de lo 2 años de vida.

- Según Chavasie el enfermo al ver el bien de cerca solicita la convergencia y al no ver de lejos, la divergencia no se solicita.

- Tiene mal pronóstico.

b. Estrabismo de origen psicosomático.

- Es un estrabismo provocado por una alteración psíquica.

- Suele existir una causa desencadenante (shock emocional, celos ante un hermano recién nacido, afán de imitación...) que actúa sobre un terreno receptivo como puede ser la existencia de una esoforia, hipermetropía compensada hasta ese momento...

- Su comienzo suele ser muy tardío, > de 5 años.

- Suele ser convergente.

- El ángulo de desviación es muy variable, por lo que la diferenciación con el estrabismo acomodativo hiperquinético es muy difícil.

- El niño suele tener un carácter nervioso (tartamudez...).

7. Estrabismo convergente del adulto

a. Estrabismo concomitante agudo.

- Es de aparición brusca, en general los traumatismos oculares leves pero que requieren oclusión.

- La concomitancia suele ser perfecta.

- La agudeza visual es buena y el enfermo aqueja diplopia.

- La curación con intervención suele ser muy restringida.

- La mayoría de las veces se trata de esotropia de 20-30º de desviación.

- Existen dos formas clínicas:
- Tipo Bielschowsky.
Aparece en miopes neurópatas con diplopía de lejos y buena fusión de cerca.
- Tipo Franceschetti.
Aparece en emétropes o algo hipermétropes. No suelen ser neurópatas y existe una diplopía de lejos y cerca.

b. Estrabismo del niño sin tratamiento.

En estos casos suele existir ambliopía, alternancia y CRA.

La curación suele ser su estética y hay que tener en cuenta el peligro de diplopía postquirúrgica, incluso en las formas con ambliopía, dado que en el adulto la neutralización es menor.