El Oculista

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4. Estrabismos Horizontales (XXII Curso de la SEE)

Escrito por 

ENDOTROPIA CONGÉNITA

Mauro Goldchmit

Aunque algunos trabajos demuestren que la esotropía congénita (ETC) no suele estar presente en el nacimiento, su nombre estáconsagrado interncionalmente. En esta conferencia presentarédatos de la incidencia de la ETC, desde el punto de vista de mi experiencia y los compararé con datos de la literatura. Discutiré incluso si el número de cirugías de corrección de la ETC ha disminuido con el tiempo.

Mucho se ha discutido con relación a cuál es la mejor edad para operar a los niños con ETC; pero, la pregunta que se debe hacer antes es: ¿dial es la edad con la que estos niños se presentan a su primera consulta?. Es fundamental que esto estébien determinado pues los resultados motores, que son ampliamente conocidos en términos de su evolución, necesidad de reoperaciones, surgimiento de DVD, etc, deben ser presentados a la familíla de forma clara. Sin embargo es discutible la obtención de resultados sensoriales en función de las características clínicas de esta enfermedad.

El oftalmólogo tiene que estar muy atento en el examen de estos niños Pues, a pesar de ser más raro, uno puede encontrar alta hipermetropía, ángulos variables, etc. Todos los datos conseguidos en el examen clínico participarán de la decisión quirúrgica a la que suelo llamar "en mis manos".

Cabe al cirujano conducir en el posoperatorio las posibles complicaciones quirúrgicas. Son los éxitos y sobre todo de los fracasos, los que van constituyendo la experiencia de cada uno. Una vez alcanzado un buen resultado de alineamiento quirúrgico, no se debe olvidar el control de la agudeza visual, pues la ambliopía suele ocurrir con frecuencia.

 

ENDOTROPIA  ADQUIRIDA

María Anguiano

Definición: estrabismo adquirido aquel que aparece después de los 6 meses de vida

Endotropia vs exotropia

Clasificación:

Endotropia acomodativa

Incomitancia lejos cerca

Endotropia esencial

Microestrabismo

Estrabismo intermitente

Estrabismo cíclico

 

Historia clínica

AF y AP momento de comienzo y lapso de tiempo desde comienzo de estrabismo, por visión binocular

 

Exploración motora

- Exploración de lejos y de cerca, poner de manifiesto ángulo mínimo y máximo

-Versiones horizontales, verticales, incomitancias

- Graduación bajo cicloplejia:

Hasta 8 años atropina 1/12h durante 1 semana

Más de 8 años cicloplejico 4 gotas cada 5 minutos

- Prescripción de graduación máxima + tratamiento de ambliopía si precisa

- Diagnóstico seguro sólo con evolución

 

Formas Clínicas

Endotropia acomodativa

Endotropia que se modifica con acomodación, comienzo hacia los 3 años ocasionalmente en menores de 1 año.

a) Pura

Con corrección < a 3°. Comienzo en O y otro ángulo o en ángulo grande y constante o en microtropia.

Indice AC/A normal

Al ponerles las gafas no tuerce, si además visión binocular conseguido, si no visión binocular tratamiento para ambliopía si la tiene o antisupresivo si suprime en vectografia.

Indice AC/A alto

Con gafas lejos en O y cerca persiste desviación, probar con 2 cristales de +3 si en O prescribir adición mínima = Incomitancia lejos cerca refractiva.

Si con gafas O de lejos y de cerca persiste desviación que no desaparece con adición.= Incomitancia lejos cerca no refractiva si estamos seguros que de lejos en 0°, operar, retroinserción de rectos medios ambos ojos.


b) Parcialmente acomodativa

Tuerce más al quitarse las gafas. Graduación máxima, tratamiento para ambliopía, repetir cicloplejia.

Si estéticamente se notan cirugía según desviación.

 

Incomitancia lejos cerca refractiva

No refractiva ya vistas y por último desviación de lejos>5°y de cerca ángulo al menos 5°mayor que el de lejos.

Mismo tratamiento que en todos los convergentes, si estrabismo evidente cirugía por estética.

 

Endotropia esencial o no acomodativa

Poca influencia de la hipermetropía el inicio paulatino o brusco, gran tendencia a monocular, riesgo de ambliopía. Inicio después del año. Ángulo< 20°. Hiperacción de oblicuos frecuente.

Tratamiento como resto de convergentes.

 

Microtropia

Ángulo menor de 5°, a veces de 1°, difícil diagnosticar sin luz apropiada, puede ser 1°o tras corregir un acomodativo o tras cirugía. El primario descrito por Parks:pequeño ángulo, gran dominancia, tendencia a la recidiva del estrabismo, CRAA.

Se puede descompensar a gran ángulo por hipermetropía corregida insuficientemente, ambliopía

 

Estrabismo convergente intermitente

Tuerce unas veces si y otras no, puede ser el comienzo de un estrabismo acomodativo.

 

Estrabismo convergente cíclico (Costembader y Mouser)

Paciente que presenta un estrabismo con diferentes cadencia, un dia si y uno no, cada dos días... periodos de desviación manifiesta y otros de ortotropia estricta con v.b..Con el tiempo se transforman en un constante.

Tratamiento el del convergente suelen terminar en cirugía según desviación.

 

ENDOTROPÍA EN EL MIOPE

Pilar Gómez de Liaño

Se define el estrabismo del miope magno, como la desviación que aparece en el contexto de una miopía que supera las 6 —8dioptrías.

El tipo de estrabismo que pueden presentar este tipo de pacientes es muy variable, desde el clásico estrabismo infantil, o bien una desviación que aparece en edades más tardías, que puede ir aumentando de forma progresiva, con diplopía intermitente. En algunos pacientes este estrabismo evoluciona a un de trastorno de la motilidad ocular más severo, dando al conocido estrabismo fixus, o Miopatía Adquirida del Miope Magno.

En esta ocasión vamos a analizar exclusivamente estos últimos, que presentan unas características clínicas comunes:

- Motilidad ocular restringida, con limitación en las ducciones horizontal y en algunos casos limitación en la elevación,

- Además presentan una longitud axial superior a 26,5mm

- Adicionalmente pueden tener un ángulo de desviación variable, y tortícolis.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las hipótesis antiguas, han dado paso a unas teorías más actuales en las que participan el estafiloma posterior, las poleas y el desplazamiento de uno o varios rectos.

Para analizar estas nuevas hipótesis, desde hace 5 años, en el Hospital Gregorio Marañón se ha desarrollado una herramienta informática que analiza y cuantifica el desplazamiento de los músculos rectos (horizontales y verticales) de ambos ojos.

En el año 2005 se presentó un estudio de 16 pacientes con las características clínicas típicas y obtuvimos un 62,5% de buenos resultados. En todos los casos, la cirugía realizada fué recesión bimedial amplia, con resección uni o bilateral de los rectos laterales.

Con la nueva herramienta pretendemos fundamentalmente individualizar la técnica quirúrgica, de tal manera que solamente se harían técnicas de Yamada —Yokohama en función del desplazamiento muscular, demostrado en la gráfica.

Para ello inicialmente se estableció el patrón de normalidad, analizando la posición de los músculos en 34 ojos de sujetos normales. Además se estudióla repetibilidad y especificidad de la herramienta y posteriormente se pasóa analizar quésucedía en el paciente con miopía elevada.

El estudio está realizado en 17 ojos de sujetos sin estrabismo con una longitud axial media de 31,54mm y 32 ojos con estrabismo (31 pacientes), con longitud axial similar de 30,49mm.

Se encontraron diferencias significativas entre el grupo control (pacientes sanos) y los pacientes con longitud axial elevada, para el recto superior, lateral e inferior. Sin embargo estas diferencias no fueron tan evidentes entre los miopes con y sin estrabismo. En este caso se encontraron diferencias en el recto lateral, que estaba más desplazado inferiormente.

Se analizaron también las diferencias entre los diferentes tipos de estrabismo, xt frente et, pacientes sin estrabismo frente a pacientes con et e hipotropía, asícomo endotropías con y sin hipotropías.

 

Con la herramienta desarrollada obtenemos diferentes tipos de gráficas: ausencia de desplazamiento, desplazamiento del recto lateral o del recto superior y finalmente desplazamiento más generalizado que afecta a todos los músculos extraoculares. Con todo ello se puede individualizar la técnica quirúrgica de tal modo que no siempre es necesario realizar cirugía de debilitamiento de los rectos medios y refuerzo de los rectos laterales si no que en algunos casos la cirugía de rectos medios con la recolocación de los rectos laterales y/o recto superior mediante el anclaje a 8 mm de las inserciones parece el tratamiento más adecuado.

Por otro lado hemos observado que la resección del recto lateral cuando existe un desplazamiento inferior grande del mismo, puede inducir un desplazamiento aún mayor del músculo, empeorando teóricamente la hipotropía. También se ha comprobado como existen pacientes miopes elevados, sin estrabismo, pero con desplazamientos similares a los que presentan grandes desviaciones. Por ello creemos que todavía existen determinadas incógnitas que no explican todos los estrabismos que presenta el paciente miope magno; eso justificaría como a pesar de cirugías máximas, algunos casos quedan todavía con hipocorrecciones importantes.

Definitivamente esta herramienta permite al oftalmólogo conocer previo a la cirugía la posición y desplazamiento de los músculos. Es evidente que en ningún caso debe sustituir la exploración clínica pero sícomplementa la información previa a la intervención.

En un futuro pretendemos ampliar estos estudios a otros músculos (oblícuos) y comprobar la participación de los mismos en esta patología. Además queremos analizar la sección muscular que nos pueda aportar información sobre la función muscular.

 

 

EXOTROPIA INTERMITENTE

Jonathan Holmes

Intermittent Exotropia is one of the most common types of childhood strabismus, but despite its frequency, there is still much debate regarding the best way to assess severity, when to perform surgery and what type of surgery to perform.Recent studies on assessing strabismus angle, control, distance stereoacuity, near stereoacuity, convergence amplitudes, and health-related quality-of-life, will be reviewed. The variability of control, stereoacuity and convergence will be discussed. Regarding quality of life, intermittent exotropia seems to affect the parents, rather than the children. The risk of consecutive esotropia will be described. One reasonable approach to the management of intermittent exotropia is to follow until the deviation becomes constant at distance and near, or there is a drop in near stereoacuity, or until there are significant psychosocial concerns or symptoms. The rationale for performing bilateral lateral rectus recession for some types, and unilateral resect-recess for other types, will be discussed. Ongoing randomized clinical trials will be presented.

EXOTROPIA CONSECUTIVA

Mauro Goldchmit

La exotropía consecutiva (XTC) es el desvio manifiesto que surge en pacientes inicialmente esotrópicos, de forma espontánea o después del tratamiento óptico o quirúrgico de la esotropía.

En esta conferencia abordaré las características clínicas, los factores que predisponen su aparecimiento y las formas de tratamiento y sus resultados.

Es posible dividir el surgimiento de la XTC en precoz o tardío. Las formas precoces ocurren por un deslizamiento del músculo ("slipped muscle") o por una cirugía exagerada (retroceso-resección muy amplios). Las XTC que surgen tardíamente suelen ocurrir por falta de visión binocular, ambliopía, múltiples procedimientos quirúrgicos,surgimiento de hiperfunciones de los músculos oblicuos,etc.

La literatura presenta datos de que la XTC ocurre entre un 4 y un 27% de los casos operados de esotropía. Los trabajos no son uniformes con relación al planteamiento quirúrgico y tiempo de seguimiento. Les presentarémi experiencia con 50 enfermos con XTC . Estudié sus características clínicas, tiempo de evolución desde la cirugía de la esotropía hasta el surgimiento de la XTC. Fue interesante observar la gran cantidad de casos de XTC con hiperfunicón de los oblicuos superiores.

La corrección quirúrgica de estos pacientes exige experiencia. Hay que estudiar en el peroperatorio, la posición de los ojos bajo anestesia general, los testes de fuerzas pasivas y del equilíbrio de las fuerzas elásticas. Con esto se puede decidir en quéposición se deben dejar los ojos al final de la operación.

 

ADULTOS Y ESTRABISMOS HORIZONTALES

Inés Pérez

Generalmente se considera que el estrabismo es una patología de la infancia, pero se ha descrito una incidencia en la población adulta del 4%. En alrededor del 25% de estos pacientes la causa del retraso en la cirugía es la opinión contraria al tratamiento por parte de un oftalmólogo.

Si excluimos parálisis, estrabismos restrictivos y asociados a enfermedades ofalmológicas o sistémicas, podemos encontrar estrabismos de aparición en la infancia, previamente tratados o no, y estrabismos de aparición aguda, o descompensados en la edad adulta.

Se acepta como indicaciones de cirugía de estrabismo en el adulto: diplopía, confusión de imágenes, tortícolis e intolerancia a prismas o parches. Existen sin embargo otras indicaciones que con frecuencia no son valoradas: posibilidad de restauración de la visión binocular, restauración del campo visual y factores psicosociales.

Nuestro objetivo ha sido mostrar los resultados de la cirugía de estrabismos horizontales (ET y XT) en adultos, a través de la revisión de varios estudios retrospectivos y prospectivos, propios y de otros autores. Subdividimos los resultados de la cirugía según los siguientes apartados:

1. Resultado motor

Analizamos porcentaje de éxito motor tras la cirugía e incidencia de complicaciones.

2. Resultado sensorial

Se ha dicho que podemos conseguir fusión durante la infancia, pero no en la edad adulta, y que si no se obtiene fusión central no habráninguna mejoría fusional. Esto es incorrecto ya que además de fusión central (fijación bifoveal), existe fusión periférica (cualquier otro tipo de fijación binocular simultánea)

3. Expansión del campo visual.

Se ha descrito en los pacientes con endotropia, una expansión del campo visual tras la cirugía de hasta 20-30°independientemente del estado de visión monocular y binocular. El campo de visión binocular del lado desviado seráigual al del lado fijador menos el ángulo de desviación residual. En los pacientes con exotropia de gran ángulo se produce el fenómeno conocido como visión panorámica. Tras la cirugía estos pacientes pueden percibir una reducción de su campo de visión, lo cual debemos advertirles.

4.  Valoración subjetiva del paciente: factores psicosociales y funcionales.

Los pacientes con estrabismo experimentan un grado de ansiedad superior a la población normal relacionada con su enfermedad, lo cual dificulta sus interrelaciones personales y laborales.

Debemos de desterrar la idea de que la cirugía de estrabismo en el adulto es cirugía cosmética. El objetivo de la cirugía a cualquier edad es realinear los ejes visuales para eliminar diplopia, producir o restaurar visión binocular, mejorar el campo visual y/o restaurar una apariencia normal.

La cirugía de estrabismo en adultos es eficaz y segura, con una baja tasa de complicaciones. Los oftalmólogos deben de ser conocedores de ello y entender que al retrasar o denegar el tratamiento, se estáprivando al paciente de numerosos potenciales beneficios tanto funcionales como psicosociales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

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