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Metodos de Screening en ambliopia y estrabismos (XII Curso de la SEE)

Escrito por 

Métodos de screening en Ambliopía y Estrabismos

Carlos Laria

A la hora de plantear la realización de un estudio de screening de la ambliopía en una población determinada surgen diferentes incógnitas que debemos solventar. Asíinicialmente debemos establecer claramente lo que entendemos por el concepto de ambliopía, pues existe una gran disparidad de criterios en los distintos estudios, basados en las diferentes procedimientos de medida de la agudeza visual, asícomo de los distintos conceptos a la hora de entender el grado a partir del cual consideramos un ojo amblíope, lo cual nos hace ser cautos a la hora de contrastar y extrapolar resultados de los diferentes estudios.

El siguiente aspecto que debemos considerar es la edad de la población diana del estudio pues existe también una disparidad de criterios sobre la edad más adecuada a la que debe realizarse un estudio poblacional, influyendo en estos criterios muchas veces factores no puramente clínicos, sino cuestiones políticas que debemos evitar y centrarnos en una edad donde los beneficios del tratamiento sean claramente evidenciables. No tendría sentido establecer estudios para evidenciar una determinada patología si el momento en que realizamos dichos estudios estáfuera de las posibilidades de tratamiento. Evidentemente a la hora de establecer una edad de la población diana, también deberemos tener en consideración aspectos como la colaboración del paciente, volumen de la población de estudio, tiempo requerido para el screening, etc y en base a todos estos parámetros establecer nuestra población diana con test adaptados a dicha edad. No va a ser lo mismo hacer un estudio en pacientes de 2 años de edad que de 5 años, pues la colaboración, los test requeridos, el adiestramiento del personal en su valoración, etc.. no van a ser los mismos.

Una vez definido claramente el objetivo del estudio y la población diana, debemos plantearnos exactamente el objetivo de nuestro screening, esto es, si lo vamos a centrar en ambliopía, estrabismos, defectos refractivos u otras patologías oculares que directa oi ndirectamente puedan ser las causantes de la propia ambliopía. Así, la realización de un screening para valorar defectos refractivos de forma aislada, no suele emplearse; igualmente la realización de test para detección de otras patologías oculares pueden ir incluidos en cierta medida dentro de los test de diagnóstico de la ambliopía; los screening únicamente para estrabismos son cuestionables, pues los estrabismos clínicamente significativos ya son diagnosticados por los propios padres y aquellos microestrabismos con un importante potencial ambliogénico, son mucho más difíciles de diagnosticar y requieren de procedimientos y personal más especializados, lo cual sobrepasa los  medios disponibles en protocolos de screening habituales; Por el contrariolos test de screening de ambliopía son los más empleados y los comúnmente aceptados,si bien en ellos debemos incluir en la medida de lo posible algunos de los otros aspectos comentados sin aumentar la complejidad ni los costos de dichos estudios.

Asímismo, deberemos establecer una justificación para la realización de un screening de ambliopía y estrabismo, la cual viene dada por el riesgo aumentado de ceguera en las personas amblíopes con la consiguiente repercusión social y las implicaciones sociolaborales de dicha patología.

Por lo tanto una vez tenemos un estudio plenamente justificado y definido nuestro objetivo de centrarnos en el screening de la ambliopía e indirectamente el estrabismo, con una base evidente en cuanto a los resultados que puedan derivarse de un adecuado screening y el subsiguiente diagnóstico y tratamiento, debemos establecer los test más adecuados para ello, sin confundir el valor del screening con aquellos test más indicados  para el diagnóstico en sí; en estos estudios estamos pretendiendo solamente identificar aquellas personas que pueden tener un problema, pero no llegar a cuantificar ese problema, estableciendo una diferencia entre los test de screening (por ej. fotoscreening) y los test diagnósticos (p ej. refractometría).

La selección de un test determinado deberávenir dada en base a su sensibilidad y especificidad a la hora de detectar una determinada condición, parámetros que debemos conocer para la adecuada determinación de los test que vamos a manejar.

Lo importante a la hora de realizar cualquier test de registro de agudeza visual, no es tanto la elección del test, pues dentro de los test habituales cualquiera puede ser útil, sino la especificación pormenorizada del test empleado y de las condiciones de registro, pues como ya decíamos existe una gran disparidad de criterios a la hora de analizar los distintos estudios, siendo necesario estos datos para poder comparar los estudios entre síy validar dichos resultados.

Para la detección de los estrabismos, el cover test sigue siendo el test princeps, el cual debe ser manejado en sus distintas variantes para tener una mayor precisión de nuestra detección; cover-uncover rápido, lento, cover alterno con y sin prismas y cover simultáneo con prismas. Si bien el manejo de los distintos test nos va a aportar más una labor diagnóstica que de screening, su conocimiento y empleo no encarece el estudio y puede mejorar sus resultados.

Recientemente se ha popularizado el empleo de fotorrefractómetros versus autorrefractómetros, si bien requiere un personal mucho más especializado para su manejo e interpretación de resultados y no aportan una gran sensibilidad ni especificidad frente al estándar que es la refractometría bajo cicloplejia.

Otros test que debemos conocer y que por su bajo costo podemos emplear, son el test de Bruckner, el cual fue inicialmente descrito en diferentes métodos para el análisis no sólo de la desviación ocular por la medición del reflejo pupilar, sino también para en base al reflejo del fondo analizar los problemas de medios o los defectos refractivos (base sobre la que se asientan los fotorrefractómetros); o el análisis de los reflejos pupilares; y los movimientos oculares según la iluminación.

Asímismo, otro test que puede sernos muy útil en pacientes no colaboradores, para el registro de la agudeza visual, son los test de preferencia de mirada, consistente en la colocación de un prisma de 10 dp de base vertical para producir una tropia y valorar la preferencia de mirada y por tanto la posible existencia de una ambliopía.

Con el mismo fundamento de la valoración del la preferencia de mirada se ha descrito recientemente el test "base to base", consistente en la colocación de dos prismas de 15 y 12 dp de base interna en ambos ojos, para analizar el mismo criterio de la preferencia de mirada. Existe una modificación de dicho test mediante la colocación de dos primas de 15 dp, pero con igual fundamento. Este test es más sensible para la detección de la ambliopía que el test de fijación vertical con similar especificidad.

En resumen, a la hora de plantear un protocolo de screening para la ambliopía, debemos establecer claramente la población diana en base a criterios clínicos y los test que vamos a emplear, siendo fundamental para su selección los criterios de sensibilidad y especificidad, no entrando a confundir los test de screening con los test diagnósticos, posibilitando mediante una adecuada selección de test, establecer una población sospechosa donde el estableciendo de las medidas oportunas puedan conducir a una mejora de su calidad de vida y sociolaboral en base al tratamiento de la ambliopía en su momento más adecuado.

 

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