El Oculista

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10. Estrabismos Horizontales y Cirugia Refractiva (XII Curso de la SEE)

Escrito por 

Valentín Jiménez

PARTE I. EXPLORACIÓN. PACIENTES DE RIESGO

La exploración de la motilidad ocular debe formar parte de la exploración general oftalmológica y, por tanto, también ha de realizarse en todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva. Además hay casos descritos en la literatura de desarrollo o descompensación de estrabismo y aparición de diplopía tras cirugía refractiva.

La exploración básica debería incluir:

- Cover test: con corrección y sin corrección, lejos y Cerca   

- Estudio de versiones y ducciones

- Test de Worth

Tendremos que ser especialmente cuidadosos y ampliar la exploración si:

- El paciente ya refiere estrabismo o diplopía

- Existe anisometropía, sobre todo mayor de 4 dioptrías

- Detectamos diferencias en agudeza visual entre ambos ojos, que nos indiquen posible ambliopía

- Vamos a realizar visión combinada para tratamiento de la presbicia

En estos últimos casos realizaremos el cover test detalladamente en todas las posiciones    de mirada, estudiaremos la visión binocular con el test TNO y si encontramos desviación
la cuantificaremos, a ser posible midiéndola con prismas.

En los pacientes cuya graduación habitual no coincida con la que vamos a corregir con la cirugía refractiva, en aquellos anisométropes que habitualmente no llevan la corrección, asícomo en los pacientes en los que vamos a programar visión combinada y tienen problemas de visión binocular deberemos explorar la motilidad ocular con la corrección que esperamos corregir con la cirugía refractiva para valorar posibles cambios. Lo ideal es adaptar unas lentes de contacto de prueba y que el paciente las porte durante 1 semana aproximadamente y explorar la motilidad con las lentes de contacto. Otras veces es necesario cambiar su graduación en gafa o lente de contacto y esperar 2 ó3 meses para que el paciente se adapte a la nueva situación.

Los estrabismos horizontales con más riesgo de descompensación son:

- Endotropías acomodativas o parcialmente acomodativas con hipermetropía media o alta, si se produce hipocorrección o regresión de la hipermetropía tras la cirugía refractiva

- Exotropías consecutivas en pacientes hipermétropes que van hipocorregidos para evitar empeoramiento de su desviación

- Exotropías que van compensadas con hipercorrección miópica.

Los pacientes présbitas a los que se programa visión combinada y tienen estrabismo o visión binocular inestable tienen más riesgo de desarrollar diplopía. En estos pacientes también se recomienda hacer prueba con lente de contacto con la graduación que programamos corregir.

Por último, hay otras situaciones de alto riesgo de generar diplopía, aunque escapan al tema específico de esta presentación, que son: anisometropías elevadas que no llevan corrección, afaquias unilaterales sin corrección, cataratas totales de larga evolución (más de 2 años).

 

PARTE II. ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo de nuestros pacientes con estrabismos horizontales y que han sido intervenidos de cirugía refractiva mediante láser Excimer.

El propósito del estudio es determinar la influencia de la cirugía refractiva con láser Excimer sobre el ángulo de desviación en los estrabismos horizontales. Para ello hemos comparado la desviación con corrección antes de la cirugía, en lejos y en cerca, con la desviación sin corrección tras la cirugía.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

- Pacientes con estrabismo convergente o divergente

- Operados mediante láser Excímer (LASIK/LASEK/PRK)

- Explorados en la unidad de motilidad ocular antes y después de la cirugía refractiva

- Seguimiento mínimo de 3 meses.

Otras variables analizadas han sido:

- Fusión: Test de Worth - Estereopsis: Test TNO

- Otras alteraciones de la motilidad asociadas (DVD, hiperfunción de músculos oblicuos, síndromes alfabéticos, etc)

- Cirugía previa de estrabismo

- Aparición de diplopía tras la intervención

- Defecto refractivo

Hemos dividido los pacientes en cuatro grupos según el tipo de estrabismo y su defecto refractivo:

- Grupo I: Endotropía e hipermetropía (62 pacientes)

- Grupo II: Endotropía y miopía (43 pacientes)

- Grupo III: Exotropía e hipermetropía (13 pacientes)

- Grupo IV: Exotropía y miopía (60 pacientes)

En ninguno de los grupos el cambio en la desviación fue significativo, comparando el ángulo con corrección antes de la cirugía y el ángulo sin corrección tras la cirugía. Analizamos los cambios que podrían ser clínicamente significativos: 7 pacientes (3,93%) entre todos los grupos empeoraron más de 5DP y sólo 1 paciente (0,56%) empeorómás de 10DP. Por contra, 20 pacientes (11,23%) mejoraron más de 5DP y 9 pacientes (5,05%) mejoraron más de 10DP.

En cuanto a la visión binocular (fusión y estereopsis) tampoco se produjeron cambios significativos en ninguno de los grupos.

Ningún paciente presentódiplopía tras la intervención.

Ninguna de las variables analizadas se relacionócon el cambio en la desviación.

Como conclusión podemos decir que es poco probable que el estrabismo se descompense y menos probable aun que pueda aparecer diplopía tras cirugía refractiva con láser Excímer. Sin embargo, estas alteraciones pueden ocurrir y por tanto debemos explorar siempre la motilidad ocular antes de realizar cirugía refractiva, realizar prueba con lente de contacto o cambiando la gafa cuando sea necesario. Por último deberemos informar al paciente del riesgo que corre y las posibilidades de tratamiento de su estrabismo tras la cirugía refractiva.

 

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