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Metodos Subjetivos de Refraccion

Metodos Subjetivos de Refraccion (2)

1. Introducción

2. Medida de la agudeza visual

3. Ensayo con montura y lentes de prueba (Donders)

Refracción sensitométrica

4. Agujero estenopéico

5. Hendidura estenopéica

6. Test para afinar la corrección:

· Que relajan la acomodación sin cicloplégico

Método de la neblina

Ciclodamia

· Test para afinar el poder de la corrección

Test azul-cobalto de Landolt

Test Duocrome

· Test para corregir el poder y el eje del astigmatismo

Figuras astigmáticas

Cilindros cruzados

7. Optometría subjetiva: velonosquiascopia de Lidner

Los métodos subjetivos para determinar la refracción se basan en la habilidad del paciente para encontrar el foco conjugado posterior de su sistema de refracción.

Por lo tanto la capacidad de observación, cooperación e inteligencia del enfermo son muy importantes para su desarrollo. Es por ello que serán un complemento de los datos obtenidos con la esciascopia, aunque en algunos enfermos (por ejemplo con opacidad de medios…) será la única forma de realizar la refracción.

Se estudia en otra parte.

A. Material

Se necesitan los siguientes elementos:

Escala de agudeza visual

Caja de lentes de prueba

Montura de ensayo

B. Práctica

Se realizarán los siguientes pasos:

I. Anamnesis para orientar sobre el defecto de refracción, preguntando si ve peor:

De cerca: se trataría de una hipermetropía.

De lejos: se trataría de una miopía.

De lejos y cerca: sospecharíamos un astigmatismo.

Existe dificultad para leer teniendo que alejar los objetos: sospecharíamos la presencia de presbicia.

II. Tapar el ojo no explorado (se exploran los ojos por separado y después juntos).

III. Colocar un cristal esférico de +1 y -1 sucesivamente y preguntar con cual de mejor:

· Con cristal -1: MIOPIA

Colocar cristales de potencia creciente.

El cristal corrector será el de menor valor dióptrico que de la mejor agudeza visual. En caso de que pongamos más corrección convertiremos al enfermo en Hipermétrope.

Algunos autores sostienen que para tener una buena agudeza visual de lejos el ojo debe quedar ligeramente Hipermétrope y como el realizar la prueba a cinco metros supone un déficit de 0,2 dioptrías, añaden -0.50 esférico al valor encontrado.

· Con cristal +1: HIPERMETROPIA

Se añaden lentes de potencia creciente hasta que comienza a disminuir la agudeza visual.

La corrección óptima sería:

- El cristal más potente de los que se tiene buena agudeza visual.

- El cristal más débil de los que comienza a disminuir la agudeza visual quitando 1 dioptría.

· Con ninguno: ASTIGMATISMO

El paciente mira la carta astigmática con su corrección esférica.

En caso de presentar astigmatismo se verán unos radios más negros que los otros.

Se colocaran cilindros de +1 y -1 con el eje perpendicular al eje mejor visto en el caso de cilindros – y paralelo al mismo en el caso de cilindros +.

Según la respuesta se aumenta o disminuye la potencia hasta que se igualen todos los radios.

C. Refracción Sensitométrica

En este caso no se varía el tamaño del test, permaneciendo el brillo y el contraste constantes, sino que el test permanece con el mismo tamaño angular y variamos el contraste y el brillo simultáneamente.

En primer lugar se colocan filtros de densidad decreciente hasta alcanzar el umbral de visibilidad, para posteriormente repetirlo ensayando con lentes de diferente poder.

En este método no interviene en la acomodación.

Consiste en una pantalla perforada por un agujero de pequeño diámetro, en general de 0.5 a 1 milímetro.

Consiste en una pantalla perforada por un agujero de pequeño diámetro, en general de 0.5 a 1 milímetro.

· Mejora de la agudeza visual.

Sólo se produce tal mejoría en aquellos casos en los que la causa de pérdida de agudeza visual es debido a un problema de refracción.

No mejora la pérdida de agudeza visual en aquellos casos secundarios a lesión retiniana, de vías ópticas ni de opacidad de medios (aunque en este último caso en algunas ocasiones si puede mejorar la agudeza visual).

La mejora de la agudeza visual se produce al disminuir los círculos de difusión (también disminuye la luminosidad de la imagen).

Puede considerarse como una lente y por lo tanto mejora la agudeza visual en una proporción dependiente de la ametropía, del diámetro del estenopéico, la distancia objeto-estenopéico y la distancia estenopéico-ojo.

Se distingue en él:

Distancia focal de abertura= Diámetro de Abertura2 x 625

· Cambio en el tamaño de la imagen retiniana

Si se coloca un objeto a una distancia menor del “Punto Próximo” y se mira a través del estenopéico se ve más nítido y magnificado, aumentando la magnificación al alejarlo del ojo.

Si se mira a un objeto lejano y se acomoda para cerca, el objeto se magnifica tanto más cuanto más alejamos el estenopéico del ojo.

· Alteraciones en el tamaño de la imagen al alejarlo o acercarlo al ojo en sujetos emétropes.

Estas alteraciones no aparecen en sujetos amétropes.

- Si se coloca el estenopéico en el foco del objeto: las imágenes no difieren de tamaño en el emétrope ni en el amétrope, aunque en este pierden nitidez.

- Si el estenopéico se desplaza más allá del foco imagen, ésta aumenta en la hipermetropía y disminuye en la miopía.

Si el estenopéico se desplaza más acá del foco imagen, ésta aumenta en la miopía y disminuye en la hipermetropía.

· Experiencia de Miles

Al desplazar lateralmente el agujero estenopéico en sujetos amétropes se produce también un desplazamiento del punto luminoso fijado.

Este desplazamiento no ocurre en emétropes.

Si el desplazamiento es:

- En el mismo sentido que el estenopéico: el paciente es miope.

- En sentido contrario del estenopéico: el paciente es hipermétrope.

Este fenómeno es la base de Kinescopia de Holth, la velonoscopia de Trantas y la Streifenprobe de Lindner.

· Experiencia de Scheiner.

Sí se coloca una pantalla con dos agujeros estenopéico dos separados por 3-4 mm y se mira a un manantial luminoso:

- En emétropes se ve sólo 1 luz.

- En amétropes existe diplopía monocular:

Directa en miopes o en emétropes que enfocan a una distancia menor a la de la luz.

Cruzada en hipermétropes o en amétropes que enfocan a menor distancia a la que está la luz.

Esta experiencia es la base de los optómetros subjetivos.

A. Teoría

Consiste en una pantalla perforada por una hendidura de 25 X 1 mm.

Aunque no es muy precisa sirve para obtener en el astigmatismo la posición de los meridianos principales, su valor óptico y su signo (+ ó -).

Se usa junto al cuadrante astigmático:

· En emétrope o amétrope esférico corregido todos los radios de la esfera astigmática se ven iguales independientemente de la orientación de la hendidura.

· En el amétrope hipocorregido al colocar la hendidura estenopéica se observa el “fenómeno de la línea negra”, que consiste en que se ve con mucha más nitidez la línea del cuadrante astigmático tiene el mismo sentido que la hendidura estenopéica. Al mover la hendidura estenopéica, la línea negra se mueve en la misma dirección.

· En el astigmatismo simple cuando la hendidura estenopéica coincide con el meridiano emétrope (perpendicular a la línea mejor vista) se ven nítidas todas las líneas del cuadrante astigmático. Lo mismo ocurre si se corrige el meridiano amétrope.

Además también en el astigmatismo simple aparece el fenómeno de la línea negra que puede coincidir, si está orientada en meridianos principales, o no, si no coincide con el meridiano principal, con la hendidura estenopéica.

B. Práctica

I. Usando la hendidura estenopéica, el círculo horario y caja de lentes de prueba.

· Mirar al círculo horario a cinco metros sin la hendidura estenopéica. Pueden ocurrir las siguientes circunstancias:

- Todos los radios son iguales.

Se preguntará al enfermo si los radios siendo iguales son vistos con nitidez o borrosos.

  • Nítidos, el ojo es hipermétrope débil o emétrope.

En el astigmatismo débil a veces también se ven nítidos por autocorrección con el músculo ciliar. Para diferenciar estas circunstancias se colocará un cristal esférico + de 0.5 a 1D y la hendidura estenopéica, en caso de que nos pasemos de graduación aparece el fenómeno de la línea negra.

  • Borrosos, el ojo es amétrope.

Se colocaran lentes esféricas hasta que todos los radios se vean nítidamente. En caso de que nos pasemos en la graduación aparece el fenómeno de la línea negra.

En el astigmatismo mixto fuerte pueden verse todas las líneas borrosas y al colocar cristales esféricos aparece no paralela a la hendidura estenopéica.

- NO todos los radios son iguales, viéndose con distinta nitidez.

  • Conseguir el meridiano principal.

Si se ve sólo una línea negra ese es el mediano principal.

Sí son varias líneas negras para saber cuál es el meridiano principal se usa el método de miopización de Braillard: todos los Astigmatismos se transforma en un Astigmatismo miópico compuesto colocando lentes de +1 a +4 D, por lo que todos los meridianos se ven borrosos, en ese momento se disminuye la adición positiva hasta que el enfermo puede decir cuál ve más nítido.

  • Corregir el meridiano principal encontrado emetropizandolo, para lo cual coloca la hendidura estenopéica perpendicular a la línea más negra.

  • Poner la hendidura estenopéica paralela a la línea mejor vista y emetropizar con lentes, cilíndricas o esféricas, este meridiano principal.

II. Usando la hendidura estenopéica y los optotipos.

En caso de ametropía esférica la agudeza visual no varía independientemente de la orientación de la hendidura estenopéica.

En los Astigmatismos la agudeza visual es mayor cuando la hendidura estenopéica está orientada en el meridiano emétrope.

Test que relajan la acomodación

I. Algunas maniobras relajan la acomodación tales como cerrar los ojos varios minutos o permanece en penumbra.

II. Método de la neblina.

Consiste en convertir al ojo en miope colocando lentes convexas.

Primero se realiza la refracción objetiva y se corrobora subjetivamente (agudeza visual 5/5).

Se coloca un esférico de +4, con lo que la agudeza visual pasará a ser de 5/50, y después se disminuye la potencia de esférico poco a poco en pasos de 0.50, hasta llegar al máximo de agudeza visual.

También sirve para determinar el astigmatismo de forma subjetiva. Se debe colocar la lente esférica del meridiano más amétrope o aquella que lleve la agudeza visual a 5/50. Posteriormente se disminuye la potencia hasta llegar a una agudeza visual de 5/10, en cuyo momento se realiza el test para el astigmatismo.

III. Ciclodamia.

Es un método similar al anterior, pues se colocan lentes +. Es más bien un método de corroboración de que la refracción realizada es la correcta.

Sí con una adicción menor a 1.5 la agudeza visual es de 5/50 y con 0.50 se consigue 5/10 el enfermo está bien corregido.

Test para afinar el poder de la Corrección

Son test cromáticos que se basan en la aberración cromática del ojo: el foco de los rayos azules es anterior a los de la luz roja.

I. Test azul-cobalto de Landolt o del contraste sucesivo.

El filtro azul-cobalto deja pasar sólo los extremos del espectro visible, absorbiendo la parte central de dicho espectro, por lo que sólo lo atraviesa la luz violeta y la roja.

Se colocará el enfermo a 2 metros del manantial de luz, el cual estará a la altura de los ojos del enfermo.

Pueden ocurrir las siguientes circunstancias según el estado refractivo del paciente:

Emétrope

Se ve un disco luminoso de color púrpura

Hipermétrope

Se ve un disco azul rodeado de un halo rojo

Miope

Se ve un disco rojo rodeado de un halo azul

Astigmatismo

Simple

La fuente luminosa aparece elíptica, orientada según el meridiano principal del astigmatismo

Mixto

Se observan dos elipses de ejes perpendiculares

II. Test Duocrome, o del contraste simultáneo.

Se usan 2 escalas de optotipos del mismo valor pero una con un fondo verde y la otra al lado con el fondo rojo.

Se preguntará al enfermo que optotipos de mejor, si los situado en la escala con fondo verde o aquellos que están situado en el fondo rojo.

En emétrope ve mejor aquellos situados en el fondo verde, mientras que el miope los situados en el fondo rojo.

Este test también sirve para estudiar el balance de binocular.

Test para el Astigmatismo

I. Cilindros cruzados de Jackson

Material

Consisten en una lente compuesta por dos cilindros de eje perpendicular y de signo contrario. Una lente esférica y un cilindro de signo contrario y potencia dióptrica doble.

Existen cilindros cruzados de diferentes potencias, +-0.25, +-0.50, +-0.75, +-1 y +-2, aunque los más útiles son los de +-0.25 y +-0.50.

La lente tiene dos ejes perpendiculares + y -, aunque la sección activa del cilindro + coincide con el eje del – y viceversa.

Mecanismo de acción

Como sistema astigmático dan un conoide de Sturm con sus dos líneas focales y el círculo de menor difusión.

Al colocarlos ante un ojo emétrope o emetropizado se convierte en un astigmatismo mixto y el sujeto verá peor, pero como el círculo de menor difusión coincide con la retina, la visión es la misma en cualquier posición del cilindro.

Al colocarlo en un astigmatismo se modifican las líneas focales, siendo la visión mejor cuando la posición del cilindro disminuye el conoide de Sturm.

Práctica

1. Determinar la existencia de Astigmatismo en emétrope o amétrope corregido.

En este caso se convierte el enfermo en astígmata mixto, pero al ser emétrope o amétrope correctamente corregido, el círculo de menor difusión cae sobre la retina y el enfermo verá peor, aunque no variará la Agudeza Visual sea cual fuere la posición del cilindro cruzado.

Si el paciente es amétrope y está mal corregido o es un astigmatismo la imagen se verá mejor en una posición concreta del cilindro cruzado.

2. Corregir completamente el Astigmatismo.

- Determinar el eje del cilindro.

Colocar el cilindro ante el ojo con el eje del cilindro – a 0º y después cambiarlo a 90º, preguntar en qué posición ve mejor:

. Si ve mejor cuando el eje del cilindro – está a 0º necesita – a 0º o + a 90º.

. Si ve mejor cuando el eje del cilindro – está a 90º necesita – a 90º o + a 0º.

Coger un cilindro + y otro – de la caja de pruebas y comprobar con cual ve mejor…

Colocar ahora el cilindro con los ejes a 45º y 135º y preguntar cuando ve mejor y así hasta que las dos posiciones del cilindro no modifiquen la agudeza visual.

- Determinar el valor dióptrico exacto del cilindro (no sirve para esféricos).

Colocar los ejes del cilindro de Jackson sobre el eje del astigmatismo:

. Poner cilindros de más potencia si al coincidir cilindros del mismo signo mejora la visión.

. Poner cilindros de menos potencia si al coincidir cilindros del mismo signo empeora la visión.

3. Corrección de la Presbicia.

Se necesitan el Optotipo especial con forma de rejilla de Jacques.

Se colocan los cilindros cruzados ante ambos ojos con el eje – vertical.

En el paciente con presbicia la raya horizontal se ve más negra, dado que dicho meridiano se ha hecho emétrope.

Se colocan esferas + hasta que el paciente observa que las rayas se hacen iguales.

4. Otros usos.

Hipercorregir al esférico que da la mejor agudeza visual en 0.50 ó 0.75.

Afinar la corrección tras la esciascopia, en este caso da mejor resultado usando optotipos complejos, tales como letras, números…, pues con los optotipos corrientes si el eje + está a 0º se determina una mejor agudeza visual al dominar las líneas verticales.

II. Figuras astigmáticas

Se utilizan optotipos formados por trazos orientados en diferentes ejes.

En los pacientes con astigmatismo se verán mejor unos que otros, dándonos una orientación sobre el grado y eje del astigmatismo.

Sirve para afinar la corrección esférica y cilíndrica.

El instrumento se coloca en la gafa de prueba. Al contener un prisma desdobla la imagen del Optotipo en dos imágenes, superior e inferior, que están muy juntas y por lo tanto se ven simultáneamente sin mover los ojos.

Por fuera tienen 2 lentes fijas y una más fuerte que tiene 2 posiciones:

- En una posición una imagen se ve con una adición de +0.25 esférico y en la otra -0.25 esférico, debiendo el paciente elegir.

- En la otra posición el poder resultante es de -0.25 cilíndrico y +0.25 también cilíndrico de ejes perpendiculares: El paciente vuelve a elegir.

Se coloca una fuente luminosa a 5 metros y se desplaza una aguja o sonda lagrimal ante el ojo explorado, pudiendo darse las siguientes circunstancias:

La sombra se mueve en sentido contrario

Hipermetropía

La sombra se mueve en el mismo sentido

Miopía

La sombra se mueve en un meridiano paralela a la aguja y en los otros meridianos oblicua

Astigmatismo

Desaparece la sombra

Emetropía

- System Ophthalmology Duke elder, Volumen 5

- Duanes, Clinical Ophthalmology

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