El Oculista

Los prismas son sistemas ópticos afocales que dispersan y desvían la luz. Están formados por un cuerpo transparente delimitado por dos diópteros planos no paralelos que al unirse forman el ángulo de refringencia (a) o vértice. La intersección de las dos caras que componen el ángulo se denomina arista y la cara opuesta a la arista es la base del prisma. Cualquier superficie plana tangencia) a la arista y a la base forman una sección principal del prisma y tiene sus mismas propiedades.

La propiedad más importante del prisma es la potencia de desviación. Cuando un rayo de luz atraviesa un prisma se desvía hacia su base. La unidad de medida es la dioptría prismática (Dp). Un prisma de una dioptría prismática es aquel que produce una desviación de 1cm en una pantalla situada a 1 metro.

En nuestra práctica clínica al colocar un prisma delante del ojo del paciente la imagen se desviaráen la retina hacia la base del prisma, por lo que el sujeto visualizarádesplazamiento de la imagen hacia el vértice del mismo. Si el paciente es ortotrópico, al caer la imagen desviada en un punto extrafoveal el ojo realizaráun movimiento en dirección hacia el vértice del prisma para nuevamente foveolizar la imagen y evitar asíla diplopia. Pero si el paciente presenta una desviación, podemos utilizar los prismas para provocar la foveolización de la imagen desviada, y de esta manera, tratar médicamente las diplopias, o utilizarlos como método diagnóstico para prever resultados quirúrgicos. En tales casos colocaremos el vértice del prisma hacia la desviación, es decir, en una endotropia pondremos prismas de base temporal, en una exotropia prismas de base nasal etc. para asídirigir la imagen desviada hacia la fóvea.

Prismas y diagnóstico de la diplopia

En mi práctica diaria los prismas me resultan de gran utilidad en el manejo de los pacientes con diplopia. Previa a la intervención los utilizo tanto para cuantificar el ángulo de desviación como para comprobar la capacidad de fusión del individuo. Podemos detectar con ellos incapacidades de fusión por ejemplo por metamorfopsia no referida por el paciente. Los considero una prueba preoperatoria muy importante para valorar la capacidad de fusión y por lo tanto establecer un pronóstico de éxito de la cirugía, sobre todo en aquellos estrabismos adquiridos de carácter restrictivo y secundarios a patología cirugía ocular retiniana donde a menudo se acompañan de fenómenos micrópsicos, metamorfópsicos o grandes aniseikonias. Un test de prisma que no elimine diplopia puede contraindicar la cirugía de estrabismo si el paciente presenta diplopia clara e incómoda durante la exploración.

Otra situación distinta es referente a la utilización de los prismas como predictores de diplopia postoperatoria en el estrabismo del adulto de inicio infantil. La aparición de diplopia tras la cirugía de estrabismo en el adulto es una posibilidad temida por el cirujano. Si esta no se había anticipado se produce una circunstancia incómoda tanto para el paciente como para el cirujano. Previa a la intervención quirúrgica se realiza un cover test con prismas para medir la desviación total del paciente. Mediante esta prueba también valoramos la posible aparición de diplopia una vez corregida la desviación.

Según la técnica y el cirujano esta prueba se puede alargar mas o menos en el tiempo incluso dejando al paciente prismado durante unas horas y valorar asícon mayor exactitud la ausencia o no de visión doble.

El test prismático preoperatorio por lo tanto actuaría como informador de la posible aparición de diplopia una vez corregida la desviación. Pero la pregunta que nos realizamos es: ¿debemos denegar la indicación quirúrgica a nuestros pacientes ante un test prismático positivo? Y entonces.. ¿cuál es su utilidad real?.

Basádome en una revisión de historias clínicas, en la que no hemos presentado ningún caso de diplopia intratable postquirúgica en 8 años, y ,apoyada por la casuística general publicada ( 0,7% de diplopia postoperatoria presistente según Kushner ) considero que el test de adaptación prismática no es un buen predictor de la aparición de diplopia postoperatoria, por lo que no debe ser determinante a la hora de indicar o no la corrección del estrabismo. Lo considero un test orientativo necesario para establecer unos valores de riesgo y avisar asíal paciente de la probabilidad aunque muy baja de diplopia si en la exploración previa se ha obtenido un test prismático positivo. La baja incidencia de diplopia postoperatoria en este tipo de pacientes y la resolución espontánea de casi todos los casos ha sido evidenciada por las distintas series.

Prismas y tratamiento de la diplopia

Se pueden prescribir prismas como tratamiento para eliminar la diplopia. El objetivo de la corrección prismática es la eliminación de la diplopia en posición primaria, y del trotícolis compensador. El éxito del tratamiento radica en la tolerancia y depende de una buena comprensión por parte del paciente de las expectativas: eliminación de diplopia mirando al frente con la gafa puesta, posibilidad de halos de colores, grosor del prisma etc.. No todos los pacientes con visión doble son tributarios de prescripción prismática.

Son buenos candidatos aquellos pacientes que en la consulta eliminan la diplopia con los prismas y que presentan: desviaciones en posición primaria de bajo grado (hasta 12-14 DP), pacientes con desviaciones mayores que rechazan intervenirse, diplopias de manifestación intermitente (al conducir, con la lectura.. ) o cualquier caso en espera de intervención. Los prismas se pueden prescribir tanto para desviaciones horizontales, verticales o mixtas. Los dos tipos de corrección prismática más utilizados son: los prismas convencionales ( hasta 14 DP repartidos en ambos ojos ) que se incorporan a los cristales graduados e incluso en lentes progresivas (hasta 6 DP por ojo ), y los prismas de Fresnel (a partir de 15 DP). Los prismas de Fresnel o prismas press-on están formados por un material adherente que se puede "pegar y despegar" con facilidad de la gafa del paciente.

Permiten corregir desviaciones grandes con bajo coste ya que el paciente no cambia su gafa habitual pero presentan el inconveniente de disminuir la agudeza visual y detectarse estéticamente. Un ejemplo, un paciente con una endotropia derecha de 10 DP e hipotropia derecha de 3 DP prescribiremos 5 DP base temporal en cada ojo y 3 DP base superior en el ojo derecho añadidos a su corrección óptica habitual.

Como conclusión diremos que los prismas son una herramienta útil tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pacientes de una consulta de estrablogía y que su adecuada utilización nos facilitaráel manejo de nuestros pacientes.