El Oculista

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Valentín Jiménez

PARTE I. EXPLORACIÓN. PACIENTES DE RIESGO

La exploración de la motilidad ocular debe formar parte de la exploración general oftalmológica y, por tanto, también ha de realizarse en todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva. Además hay casos descritos en la literatura de desarrollo o descompensación de estrabismo y aparición de diplopía tras cirugía refractiva.

La exploración básica debería incluir:

- Cover test: con corrección y sin corrección, lejos y Cerca   

- Estudio de versiones y ducciones

- Test de Worth

Tendremos que ser especialmente cuidadosos y ampliar la exploración si:

- El paciente ya refiere estrabismo o diplopía

- Existe anisometropía, sobre todo mayor de 4 dioptrías

- Detectamos diferencias en agudeza visual entre ambos ojos, que nos indiquen posible ambliopía

- Vamos a realizar visión combinada para tratamiento de la presbicia

En estos últimos casos realizaremos el cover test detalladamente en todas las posiciones    de mirada, estudiaremos la visión binocular con el test TNO y si encontramos desviación
la cuantificaremos, a ser posible midiéndola con prismas.

En los pacientes cuya graduación habitual no coincida con la que vamos a corregir con la cirugía refractiva, en aquellos anisométropes que habitualmente no llevan la corrección, asícomo en los pacientes en los que vamos a programar visión combinada y tienen problemas de visión binocular deberemos explorar la motilidad ocular con la corrección que esperamos corregir con la cirugía refractiva para valorar posibles cambios. Lo ideal es adaptar unas lentes de contacto de prueba y que el paciente las porte durante 1 semana aproximadamente y explorar la motilidad con las lentes de contacto. Otras veces es necesario cambiar su graduación en gafa o lente de contacto y esperar 2 ó3 meses para que el paciente se adapte a la nueva situación.

Los estrabismos horizontales con más riesgo de descompensación son:

- Endotropías acomodativas o parcialmente acomodativas con hipermetropía media o alta, si se produce hipocorrección o regresión de la hipermetropía tras la cirugía refractiva

- Exotropías consecutivas en pacientes hipermétropes que van hipocorregidos para evitar empeoramiento de su desviación

- Exotropías que van compensadas con hipercorrección miópica.

Los pacientes présbitas a los que se programa visión combinada y tienen estrabismo o visión binocular inestable tienen más riesgo de desarrollar diplopía. En estos pacientes también se recomienda hacer prueba con lente de contacto con la graduación que programamos corregir.

Por último, hay otras situaciones de alto riesgo de generar diplopía, aunque escapan al tema específico de esta presentación, que son: anisometropías elevadas que no llevan corrección, afaquias unilaterales sin corrección, cataratas totales de larga evolución (más de 2 años).

 

PARTE II. ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo de nuestros pacientes con estrabismos horizontales y que han sido intervenidos de cirugía refractiva mediante láser Excimer.

El propósito del estudio es determinar la influencia de la cirugía refractiva con láser Excimer sobre el ángulo de desviación en los estrabismos horizontales. Para ello hemos comparado la desviación con corrección antes de la cirugía, en lejos y en cerca, con la desviación sin corrección tras la cirugía.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

- Pacientes con estrabismo convergente o divergente

- Operados mediante láser Excímer (LASIK/LASEK/PRK)

- Explorados en la unidad de motilidad ocular antes y después de la cirugía refractiva

- Seguimiento mínimo de 3 meses.

Otras variables analizadas han sido:

- Fusión: Test de Worth - Estereopsis: Test TNO

- Otras alteraciones de la motilidad asociadas (DVD, hiperfunción de músculos oblicuos, síndromes alfabéticos, etc)

- Cirugía previa de estrabismo

- Aparición de diplopía tras la intervención

- Defecto refractivo

Hemos dividido los pacientes en cuatro grupos según el tipo de estrabismo y su defecto refractivo:

- Grupo I: Endotropía e hipermetropía (62 pacientes)

- Grupo II: Endotropía y miopía (43 pacientes)

- Grupo III: Exotropía e hipermetropía (13 pacientes)

- Grupo IV: Exotropía y miopía (60 pacientes)

En ninguno de los grupos el cambio en la desviación fue significativo, comparando el ángulo con corrección antes de la cirugía y el ángulo sin corrección tras la cirugía. Analizamos los cambios que podrían ser clínicamente significativos: 7 pacientes (3,93%) entre todos los grupos empeoraron más de 5DP y sólo 1 paciente (0,56%) empeorómás de 10DP. Por contra, 20 pacientes (11,23%) mejoraron más de 5DP y 9 pacientes (5,05%) mejoraron más de 10DP.

En cuanto a la visión binocular (fusión y estereopsis) tampoco se produjeron cambios significativos en ninguno de los grupos.

Ningún paciente presentódiplopía tras la intervención.

Ninguna de las variables analizadas se relacionócon el cambio en la desviación.

Como conclusión podemos decir que es poco probable que el estrabismo se descompense y menos probable aun que pueda aparecer diplopía tras cirugía refractiva con láser Excímer. Sin embargo, estas alteraciones pueden ocurrir y por tanto debemos explorar siempre la motilidad ocular antes de realizar cirugía refractiva, realizar prueba con lente de contacto o cambiando la gafa cuando sea necesario. Por último deberemos informar al paciente del riesgo que corre y las posibilidades de tratamiento de su estrabismo tras la cirugía refractiva.

 

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Tratamiento Farmacológico del Estrabismo: Toxina Botulínica y Bupivacaina

Jorge Torres

En realidad el botulismo es conocido desde la época Bizantina y existen relatos históricos de la enfermedad durante la edad media y renacimiento, asociados a intoxicaciones alimentarias.

Kerner fue la persona que describióclínicamente la enfermedad en el siglo XIX.

En la segunda mitad del siglo XX diversos investigadores en los Estados Unidos probaron con animales, diferentes sustancias para generar parálisis o debilitamiento neuromuscular (veneno de serpiente, toxina botulínica, etc...).

Hace unos 30 años fue Alan Scott el primero en sintetizar farmacológicamente y utilizar la toxina botulínica tipo A en humanos para tratar patología óculo-motora y blefaroespasmo.

Desde mediados de los años ochenta del pasado siglo se extendióy popularizóel uso de esta sustancia en oftalmología, neurología, urología,... y en medicina estética que curiosamente ha sido la aplicación que mediáticamente más ha dado a conocer este tratamiento.

Hoy en día las indicaciones de la toxina tipo A en estrabología son:

-Paresias Óculo-motoras (horizontal (6°y 3°par), torsional y vertical (3°y 4°par)). -Estrabismos Congénitos y Adquiridos (sobre todo horizontales).

-Coadyuvante tras cirugía estrabológica o asociado a ella. (ángulos residuales, tras trasposiciones completas, etc...).

-En estrabismos complejos para tratar un componente y evaluar otros no tan evidentes (endotropias congénitas) para un correcto tratamiento quirúrgico diferido.

-En nistagmus adquiridos con oscilopsia.

-En nistagmus congénitos existe cierta controversia entre diferentes autores.

Desde hace menos de diez años y tras el éxito que ha supuesto la toxina botulínica en algunas patologías basándose en estudios experimentales en conejos y monos asícomo tras iatrogenia generada en músculos extraoculares tras anestesia peri y retrobulbar en humanos, nuevamente fue Alan Scott el que comenzóa usar la bupivacaína para generar un efecto de reforzamiento de la actividad muscular, tras su inyección en el músculo extraocular con débil función.

Las indicaciones con este tratamiento aún están en expansión, tenemos dudas sobre la posibilidad de retratamiento y las dosis y concentraciones del medicamento más adecuadas.

Parece que solo actúa sin asociar a toxina botulínica en ángulos pequeños, en ángulos grandes hay que asociar ambas.

Se usa en estrabismos por parálisis horizontales y verticales, ángulos residuales tras cirugía, ptosis palpebral neurogénica, DVD, etc...

No disponemos de grandes series de pacientes, pero seguro que en un futuro próximo se podrá tener experiencia clínica y estudios que consoliden las aplicaciones clínicas de esta sustancia.

Por último destacar los últimos estudios experimentales con sustancias que "debilitan" como la mAb35-Rubicina, BMP4 (Bone Morphogenic Protein),..., asícomo sustancias que "potencian" como los IGF I y II (Insuline Growing Factor) que en unos años veremos si cumplen las expectativas clínicas que han despertado.

 

 

 

 

 

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Diplopia: Prismas en el Diagnóstico y Tratamiento

Ana Wert

Los prismas son sistemas ópticos afocales que dispersan y desvían la luz. Están formados por un cuerpo transparente delimitado por dos diópteros planos no paralelos que al unirse forman el ángulo de refringencia (a) o vértice. La intersección de las dos caras que componen el ángulo se denomina arista y la cara opuesta a la arista es la base del prisma. Cualquier superficie plana tangencia) a la arista y a la base forman una sección principal del prisma y tiene sus mismas propiedades.

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La propiedad más importante del prisma es la potencia de desviación. Cuando un rayo de luz atraviesa un prisma se desvía hacia su base. La unidad de medida es la dioptría prismática (Dp). Un prisma de una dioptría prismática es aquel que produce una desviación de 1cm en una pantalla situada a 1 metro.

En nuestra práctica clínica al colocar un prisma delante del ojo del paciente la imagen se desviaráen la retina hacia la base del prisma, por lo que el sujeto visualizarádesplazamiento de la imagen hacia el vértice del mismo. Si el paciente es ortotrópico, al caer la imagen desviada en un punto extrafoveal el ojo realizaráun movimiento en dirección hacia el vértice del prisma para nuevamente foveolizar la imagen y evitar asíla diplopia. Pero si el paciente presenta una desviación, podemos utilizar los prismas para provocar la foveolización de la imagen desviada, y de esta manera, tratar médicamente las diplopias, o utilizarlos como método diagnóstico para prever resultados quirúrgicos. En tales casos colocaremos el vértice del prisma hacia la desviación, es decir, en una endotropia pondremos prismas de base temporal, en una exotropia prismas de base nasal etc. para asídirigir la imagen desviada hacia la fóvea.

 
 

Prismas y diagnóstico de la diplopia

En mi práctica diaria los prismas me resultan de gran utilidad en el manejo de los pacientes con diplopia. Previa a la intervención los utilizo tanto para cuantificar el ángulo de desviación como para comprobar la capacidad de fusión del individuo. Podemos detectar con ellos incapacidades de fusión por ejemplo por metamorfopsia no referida por el paciente. Los considero una prueba preoperatoria muy importante para valorar la capacidad de fusión y por lo tanto establecer un pronóstico de éxito de la cirugía, sobre todo en aquellos estrabismos adquiridos de carácter restrictivo y secundarios a patología cirugía ocular retiniana donde a menudo se acompañan de fenómenos micrópsicos, metamorfópsicos o grandes aniseikonias. Un test de prisma que no elimine diplopia puede contraindicar la cirugía de estrabismo si el paciente presenta diplopia clara e incómoda durante la exploración.

Otra situación distinta es referente a la utilización de los prismas como predictores de diplopia postoperatoria en el estrabismo del adulto de inicio infantil. La aparición de diplopia tras la cirugía de estrabismo en el adulto es una posibilidad temida por el cirujano. Si esta no se había anticipado se produce una circunstancia incómoda tanto para el paciente como para el cirujano. Previa a la intervención quirúrgica se realiza un cover test con prismas para medir la desviación total del paciente. Mediante esta prueba también valoramos la posible aparición de diplopia una vez corregida la desviación.

Según la técnica y el cirujano esta prueba se puede alargar mas o menos en el tiempo incluso dejando al paciente prismado durante unas horas y valorar asícon mayor exactitud la ausencia o no de visión doble.

El test prismático preoperatorio por lo tanto actuaría como informador de la posible aparición de diplopia una vez corregida la desviación. Pero la pregunta que nos realizamos es: ¿debemos denegar la indicación quirúrgica a nuestros pacientes ante un test prismático positivo? Y entonces.. ¿cuál es su utilidad real?.

Basádome en una revisión de historias clínicas, en la que no hemos presentado ningún caso de diplopia intratable postquirúgica en 8 años, y ,apoyada por la casuística general publicada ( 0,7% de diplopia postoperatoria presistente según Kushner ) considero que el test de adaptación prismática no es un buen predictor de la aparición de diplopia postoperatoria, por lo que no debe ser determinante a la hora de indicar o no la corrección del estrabismo. Lo considero un test orientativo necesario para establecer unos valores de riesgo y avisar asíal paciente de la probabilidad aunque muy baja de diplopia si en la exploración previa se ha obtenido un test prismático positivo. La baja incidencia de diplopia postoperatoria en este tipo de pacientes y la resolución espontánea de casi todos los casos ha sido evidenciada por las distintas series.

Prismas y tratamiento de la diplopia

Se pueden prescribir prismas como tratamiento para eliminar la diplopia. El objetivo de la corrección prismática es la eliminación de la diplopia en posición primaria, y del trotícolis compensador. El éxito del tratamiento radica en la tolerancia y depende de una buena comprensión por parte del paciente de las expectativas: eliminación de diplopia mirando al frente con la gafa puesta, posibilidad de halos de colores, grosor del prisma etc.. No todos los pacientes con visión doble son tributarios de prescripción prismática.

Son buenos candidatos aquellos pacientes que en la consulta eliminan la diplopia con los prismas y que presentan: desviaciones en posición primaria de bajo grado (hasta 12-14 DP), pacientes con desviaciones mayores que rechazan intervenirse, diplopias de manifestación intermitente (al conducir, con la lectura.. ) o cualquier caso en espera de intervención. Los prismas se pueden prescribir tanto para desviaciones horizontales, verticales o mixtas. Los dos tipos de corrección prismática más utilizados son: los prismas convencionales ( hasta 14 DP repartidos en ambos ojos ) que se incorporan a los cristales graduados e incluso en lentes progresivas (hasta 6 DP por ojo ), y los prismas de Fresnel (a partir de 15 DP). Los prismas de Fresnel o prismas press-on están formados por un material adherente que se puede "pegar y despegar" con facilidad de la gafa del paciente.

Permiten corregir desviaciones grandes con bajo coste ya que el paciente no cambia su gafa habitual pero presentan el inconveniente de disminuir la agudeza visual y detectarse estéticamente. Un ejemplo, un paciente con una endotropia derecha de 10 DP e hipotropia derecha de 3 DP prescribiremos 5 DP base temporal en cada ojo y 3 DP base superior en el ojo derecho añadidos a su corrección óptica habitual.

Como conclusión diremos que los prismas son una herramienta útil tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pacientes de una consulta de estrablogía y que su adecuada utilización nos facilitaráel manejo de nuestros pacientes.

 

 

 

 

 

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Métodos de screening en Ambliopía y Estrabismos

Carlos Laria

A la hora de plantear la realización de un estudio de screening de la ambliopía en una población determinada surgen diferentes incógnitas que debemos solventar. Asíinicialmente debemos establecer claramente lo que entendemos por el concepto de ambliopía, pues existe una gran disparidad de criterios en los distintos estudios, basados en las diferentes procedimientos de medida de la agudeza visual, asícomo de los distintos conceptos a la hora de entender el grado a partir del cual consideramos un ojo amblíope, lo cual nos hace ser cautos a la hora de contrastar y extrapolar resultados de los diferentes estudios.

El siguiente aspecto que debemos considerar es la edad de la población diana del estudio pues existe también una disparidad de criterios sobre la edad más adecuada a la que debe realizarse un estudio poblacional, influyendo en estos criterios muchas veces factores no puramente clínicos, sino cuestiones políticas que debemos evitar y centrarnos en una edad donde los beneficios del tratamiento sean claramente evidenciables. No tendría sentido establecer estudios para evidenciar una determinada patología si el momento en que realizamos dichos estudios estáfuera de las posibilidades de tratamiento. Evidentemente a la hora de establecer una edad de la población diana, también deberemos tener en consideración aspectos como la colaboración del paciente, volumen de la población de estudio, tiempo requerido para el screening, etc y en base a todos estos parámetros establecer nuestra población diana con test adaptados a dicha edad. No va a ser lo mismo hacer un estudio en pacientes de 2 años de edad que de 5 años, pues la colaboración, los test requeridos, el adiestramiento del personal en su valoración, etc.. no van a ser los mismos.

Una vez definido claramente el objetivo del estudio y la población diana, debemos plantearnos exactamente el objetivo de nuestro screening, esto es, si lo vamos a centrar en ambliopía, estrabismos, defectos refractivos u otras patologías oculares que directa oi ndirectamente puedan ser las causantes de la propia ambliopía. Así, la realización de un screening para valorar defectos refractivos de forma aislada, no suele emplearse; igualmente la realización de test para detección de otras patologías oculares pueden ir incluidos en cierta medida dentro de los test de diagnóstico de la ambliopía; los screening únicamente para estrabismos son cuestionables, pues los estrabismos clínicamente significativos ya son diagnosticados por los propios padres y aquellos microestrabismos con un importante potencial ambliogénico, son mucho más difíciles de diagnosticar y requieren de procedimientos y personal más especializados, lo cual sobrepasa los  medios disponibles en protocolos de screening habituales; Por el contrariolos test de screening de ambliopía son los más empleados y los comúnmente aceptados,si bien en ellos debemos incluir en la medida de lo posible algunos de los otros aspectos comentados sin aumentar la complejidad ni los costos de dichos estudios.

Asímismo, deberemos establecer una justificación para la realización de un screening de ambliopía y estrabismo, la cual viene dada por el riesgo aumentado de ceguera en las personas amblíopes con la consiguiente repercusión social y las implicaciones sociolaborales de dicha patología.

Por lo tanto una vez tenemos un estudio plenamente justificado y definido nuestro objetivo de centrarnos en el screening de la ambliopía e indirectamente el estrabismo, con una base evidente en cuanto a los resultados que puedan derivarse de un adecuado screening y el subsiguiente diagnóstico y tratamiento, debemos establecer los test más adecuados para ello, sin confundir el valor del screening con aquellos test más indicados  para el diagnóstico en sí; en estos estudios estamos pretendiendo solamente identificar aquellas personas que pueden tener un problema, pero no llegar a cuantificar ese problema, estableciendo una diferencia entre los test de screening (por ej. fotoscreening) y los test diagnósticos (p ej. refractometría).

La selección de un test determinado deberávenir dada en base a su sensibilidad y especificidad a la hora de detectar una determinada condición, parámetros que debemos conocer para la adecuada determinación de los test que vamos a manejar.

Lo importante a la hora de realizar cualquier test de registro de agudeza visual, no es tanto la elección del test, pues dentro de los test habituales cualquiera puede ser útil, sino la especificación pormenorizada del test empleado y de las condiciones de registro, pues como ya decíamos existe una gran disparidad de criterios a la hora de analizar los distintos estudios, siendo necesario estos datos para poder comparar los estudios entre síy validar dichos resultados.

Para la detección de los estrabismos, el cover test sigue siendo el test princeps, el cual debe ser manejado en sus distintas variantes para tener una mayor precisión de nuestra detección; cover-uncover rápido, lento, cover alterno con y sin prismas y cover simultáneo con prismas. Si bien el manejo de los distintos test nos va a aportar más una labor diagnóstica que de screening, su conocimiento y empleo no encarece el estudio y puede mejorar sus resultados.

Recientemente se ha popularizado el empleo de fotorrefractómetros versus autorrefractómetros, si bien requiere un personal mucho más especializado para su manejo e interpretación de resultados y no aportan una gran sensibilidad ni especificidad frente al estándar que es la refractometría bajo cicloplejia.

Otros test que debemos conocer y que por su bajo costo podemos emplear, son el test de Bruckner, el cual fue inicialmente descrito en diferentes métodos para el análisis no sólo de la desviación ocular por la medición del reflejo pupilar, sino también para en base al reflejo del fondo analizar los problemas de medios o los defectos refractivos (base sobre la que se asientan los fotorrefractómetros); o el análisis de los reflejos pupilares; y los movimientos oculares según la iluminación.

Asímismo, otro test que puede sernos muy útil en pacientes no colaboradores, para el registro de la agudeza visual, son los test de preferencia de mirada, consistente en la colocación de un prisma de 10 dp de base vertical para producir una tropia y valorar la preferencia de mirada y por tanto la posible existencia de una ambliopía.

Con el mismo fundamento de la valoración del la preferencia de mirada se ha descrito recientemente el test "base to base", consistente en la colocación de dos prismas de 15 y 12 dp de base interna en ambos ojos, para analizar el mismo criterio de la preferencia de mirada. Existe una modificación de dicho test mediante la colocación de dos primas de 15 dp, pero con igual fundamento. Este test es más sensible para la detección de la ambliopía que el test de fijación vertical con similar especificidad.

En resumen, a la hora de plantear un protocolo de screening para la ambliopía, debemos establecer claramente la población diana en base a criterios clínicos y los test que vamos a emplear, siendo fundamental para su selección los criterios de sensibilidad y especificidad, no entrando a confundir los test de screening con los test diagnósticos, posibilitando mediante una adecuada selección de test, establecer una población sospechosa donde el estableciendo de las medidas oportunas puedan conducir a una mejora de su calidad de vida y sociolaboral en base al tratamiento de la ambliopía en su momento más adecuado.

 

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Marta García

"CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS"

Pueden ayudarnos a minimizar los problemas derivados de :

-    Una incorrecta indicación.

-    Mala información.

- Falsas expectativas por parte del paciente...

Lo mas importante en la cirugía del estrabismo es hacer una correcta INDICACIÓN QUIRÚRGICA y para ello es imprescindible realizar una minuciosa exploración asícomo un estudio sensorial y tratamiento previo de la ambliopía

¿CUANDO INDICAMOS LA CIRUGÍA ?

- Estrabismo presenta un ángulo de desviación 12-15 dp

- Presencia de incomitancias.

- Torticolis: Nistagmus con posición de bloqueo, Restrictivos , S de Duane

- Paralíticos.

- Astenopía.

- Psicosocial y Vocacional.

INFORMACIÓN/OBJETIVOS

El OBJETIVO final de toda cirugía es conseguir un buen alineamiento ocular que permita según los casos, recuperar o instaurar algún grado de visión binocular, eliminando la diplopia y corrigiendo el tortícolis.

La INFORMACIÓN debe ser INDIVIDUALIZADA y detallada sobre la cirugía que vamos a realizar en cada caso concreto, asícomo los riesgos personales o factores si los hubiese que pueden empeorar el pronóstico.

FACTORES QUE EMPEORAN PRONÓSTICO

- Presencia de ambliopías profundas.

- Correspondencia retiniana anómala.

- Estrabismos con incomitancias, ángulo variable, alteraciones verticales.

- Paralíticos con largo tiempo de evolución, síndromes retrictivos.

- Reintervenciones.

- Estrabismos con alteraciones orgánicas asociada ( colobomas, patología vítreo-retiniana, cataratas...)

 

 

Juan Carlos Castiella

PLANTEAMIENTO INCORRECTO

La primera complicación es el planteamiento incorrecto de la solución teórica del problema de la desviación. Por ejemplo, en una incomitancia inversa, es decir que tuerce mas de lejos que de cerca, hacer una doble retroinserción de rectos medios, en vez de una doble resección de rectos externos, porque es mas fácil de realizar.

En un tortícolis horizontal operar el ojo no director, que puede corregir la desviación, pero no tendráinfluencia sobre la posición de la cabeza. Por ejemplo en el Síndrome del Monoftalmos operar el ojo ciego, en vez de operar el ojo sano que provoca el tortícolis, o en un Síndrome de Duane tipo I operar la desviación en el ojo sano, no corrigiendo la fibrosis del ojo afecto responsable de la torticolis .

Debemos comunicar nuestro planteamiento al ayudante, tanto de cifras, músculos y técnica a realizar. Se evitan errores de operar un divergente como un convergente o lo contrario. Lo mismo sucede cuando tienes que operar un ojo concreto por ser el responsable del tortícolis.

Valorar la posición del ojo bajo anestesia general.

Nunca decimos que vamos a operar un ojo concreto, ya que nos podemos encontrar una posición de convergencia muy grande del ojo aparentemente director y preferimos en estos casos operar este, corrigiendo la desviación que tenía bajo anestesia general.

O cuando la desviación desaparece bajo anestesia general, cambiamos el protocolo realizando una cirugía inervacional.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Incisión Sangrante.

Si la incisión conjuntival se hace en fornix y es pequeña por miedo del cirujano de cortar el músculo, es probable que en los cortes adicionales para agrandarla, se corten vasos conjuntivales que produzcan un sangrado molesto, más para el principiante, sin que realmente sea grave para el enfermo.

Peor es que al levantar la conjuntiva, el ayudante coja inadvertidamente el vientre muscular y al cortar la conjuntiva, se corte sin querer parte del músculo, produciendo una miotomía que no queríamos, debiendo en estos casos dar un punto de cierre del ojal que acabamos de producir.

Si es una reoperación y encuentras que la conjuntiva estáadherida a la esclera, usa la técnica limbar de Massin para la abertura conjuntiva!. No es imprescindible dar puntos previos en los bordes conjuntivales, basta al final peinar la conjuntiva con una hemosteta.

Al coger el músculo debemos, sobre todo en el recto externo, ser cuidadosos, para no romper el vientre muscular y hacerlo digástrico. Coger la integridad de la inserción antes de girar el gancho hacia arriba rompiendo la membrana intermuscular.

En el recto externo, si metemos el gancho muy posterior a su inserción, para pescarlo seguro, podemos englobar el oblicuo inferior, debiendo posteriormente liberar los dos músculos.

Si tienes que traccionar mucho para la presentación del campo quirúrgico, por ejemplo en una cirugía del hilo, cambiar a un gancho tipo Malbran que impide que el ojo rote.

Suturas musculares

Debemos intentar coger todo el grosor muscular en el pase de la aguja, no dando puntos superficiales que permitan el deslizamiento del músculo en su vaina, pero no tan profundos que cojan fibras esclerales. Esto suele suceder en las resecciones del recto externo cuando no levantamos el músculo para dar el punto.

Si al dar los dos puntos en los bordes coges más de un tercio del músculo y los puntos de la inserción en la esclera están muy separados puedes convertir la inserción rectilínea del músculo en una U, que aunque no tenga mayor importancia queda feo.

Corte de las suturas musculares

La complicación mas frecuente es el corte de las suturas al cortar el músculo. No tiene importancia debiendo dar un nuevo punto en el borde del músculo.

Corte de la esclera

En casos de reoperaciones con adherencias importantes, puede que al traccionar del músculo para que pasen las tijeras, se traccione en exceso de la inserción escleral, viendo un ojal escleral al finalizar el corte.

Esta complicación de las más graves que nos puede suceder, se resuelve cerrando el ojal con sutura no reabsorbible. Antes dábamos frio en la zona posterior de la herida, pero en la actualidad preferimos que la controle un retinólogo en el futuro.

Pérdida del recto medio

Es el único músculo que se puede escapar y no poderlo recuperar, por lo que debemos ser cuidadosos al desinsertarlo y no cortar las suturas colocadas en sus bordes. Si cortamos estas y el recto medio se desliza hacia atrás, pide al ayudante que no mueva el ojo y si se pierde lavar mucho con suero para quitar la sangre que nos dificulta la visión y destiñe la Tenon lo que nos ayudaráa distinguir las fibras musculares de los tejidos de alrededor, debiendo buscarlo por encima de la membrana intermuscular hacia la pared nasal de la órbita.

Tener dos pinzas a vuestra disposición y un separador de tejidos tipo Bonn, para una vez que creas que esas son las fibras mas anteriores ir traccionando con mucho cuidado sin movimientos bruscos que romperían estas fibras y sin querer en esos momentos de nerviosismo es lo que suele pasar. Si el ayudante mete el separador de Bon debe tener cuidado de no empujar los tejidos con la punta del mismo.

Rotura de la esclera al dar el punto

Muchas veces ante el miedo a la perforación, se dan puntos demasiado superficiales, que se rompen al anudar las suturas, con el consiguiente enfado del cirujano. La solución es volver a dar el punto al lado de donde habíamos marcado.

Perforación escleral

En general la tenemos tanto miedo, que es muy poco frecuente, pero más de los que pensamos. Trabajo S.E.O. 1981 febrero

Cierre conjuntival defectuoso

Cuando se cierra la incisión en fornix debemos tener cuidado de dar los puntos cogiendo solo los bordes de la conjuntiva y no dar un punto conjuntival y el otro que coja la tenon, ya que el resultado es un prolapso de capsula de tenon que hace muy feo

 

 

Javier Cores

Las complicaciones postoperatorias que afectan a la córnea, conjuntiva y hendidura palpebral, suelen catalogarse como "menores" dado que no suponen un riesgo visual, no suelen afectar al alineamiento ocular postquirúrgico y en muchas ocasiones se resuelven espontáneamente o con tratamiento médico. Sin embargo, no deben ser minusvaloradas, ya que suelen provocar molestias subjetivas e inflamaciones oculares de repetición, pueden ser estéticamente poco aceptables y en ocasiones, para ser solucionadas, precisan de una reintervención quirúrgica.

CLASIFICACIÓN

Básicamente pueden clasificarse, teniendo en cuenta la estructura del globo ocular y/o anejos afectada en:

- Complicaciones corneales

Dellen corneal

Erosiones y úlceras corneales

- Complicaciones conjuntivo-tenonianas

Por cierre conjuntival defectuoso

- Prolapso cápsula de Tenon

- Dehiscencia de la herida conjuntival

- Cicatrices conjuntivales antiestéticas

Por reacción alérgica y/o cuerpo extraño

- Alergia a la sutura

- Granuloma de sutura

Quiste seroso o de inclusión epitelial

Granuloma Piógeno

Infecciones: absceso subconjuntival

Otros: hernia de grasa orbitaria

- Complicaciones esclerales

Dellen escleral

"Cresta" escleral

"Mancha grisácea"

- Complicaciones palpebrales

Asimetría de la hendidura palpebral.

TRATAMIENTO

En muchas ocasiones mejoran espontáneamente o con tratamiento médico (lubricantes oculares, colirios antibióticos y corticoides), aunque pueden requerir reintervenciones cuando no mejoran (granulomas de sutura o piógenos, absceso del punto) o son estéticamente poco aceptables (quiste seroso, dehiscencia de la herida, cicatrices antiestéticas).

 

PREVENCIÓN

La incidencia de complicaciones corneales, conjuntivo-tenonianas y esclerales puede disminuir notablemente aplicando una cuidadosa técnica quirúrgica y llevando a cabo un adecuado cierre de la herida conjuntival .

Una correcta exploración preoperatoria y una adecuada indicación quirúrgica (ojo/s a intervenir, músculo/s a operar y dosificación) son fundamentales para reducir el riesgo de que ocasionemos una asimetría palpebral o de que empeoremos una asimetría preexistente.


José María Rodríguez

1.La más frecuente: Hipo corrección (queda algo de desviación residual)

2.Menos frecuente que haya hipercorrección.

3.Más raras: De otro tipo como mareos o reacciones vagales al terminar la cirugía en anestesia tópica, diplopía, infecciones, celulitis orbitaria, granulomas, perforaciones.

4. No hemos tenido complicaciones graves ni vitales, ni pérdida grave de la visión en relación con la cirugía. Ha habido sorpresas como la bajada de la saturación, bradicardias, alergias con ras cutáneo por atropina, parada cardiorespiratoria con recuperación sin secuelas, tanto en anestesia general como con anestesia tópica. Considero que siempre tiene que estar presente un anestesista en la cirugía muscular.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA ENDOTROPÍA

HIPOCORRECCIONES

Es buen resultado quirúrgico en pacientes con visión binocular la ortotropía y sin visión binocular, la desviación residual de 5 a 10 dp.

ACTUACIONES INMEDIATAS

Es eficaz: La corrección óptica total ciclopléjica, los SECTORES NASALES CON O SIN OCLUSIÓN ALTERNA O SOBRE OJO DOMINANTE.

Desviación residual de cerca con ortotropía de lejos y visión binocular:

- Si edad 3 a 4 años, que colaboran para ejercicios ortópticos de amplitud de fusión en divergencia.

- Corrección óptica con cristal bifocal o progresivo, si compensa la desviación residual de cerca.

- Posibilidad de tratamiento prismático, con rehabilitación de visión binocular, con descenso paulatino de la corrección prismática.

En un mes, DESVIACIÓN superior a 20 dp si la evolución de la desviación no disminuye, sin presencia de desviación vertical ni oblicua:

- Toxina en baja dosis: 1,5 a 2 UI, según el grado de la desviación residual y de la hipermetropía.

 

ACTUACIONES MEDIA EVOLUCIÓN (a partir 3 a 4 meses)

Desviación residual de cerca con ortotropía de lejos y visión binocular:

- Bifocal ejecutivo o progresivo, si compensa la desviación residual de cerca.

- Si con el tratamiento óptico y rehabilitador no evoluciona con buen desarrollo de la visión binocular por desviación residual, se debe reintervenir.

Toxina BOTULÍNICA: desviación superior a 20 dp 2,5 a 4 UI, según el grado de la desviación residual y la corrección hipermetrópica.

Desviación residual convergente superior a 20 dp con desviación oblicua o/y vertical evidente es indicación quirúrgica.

 

ACTUACIONES EVOLUCIÓN TARDÍAS

Desviación residual convergente de 20 dp.

- Toxina BOTULÍNICA: 2 a 3 UI.

Desviación residual convergente de 30 dp y alta hipermetropía:

- Toxina BOTULÍNICA: 2,5 a 4 UI, según el grado de la desviación residual.

Desviación residual convergente con desviación oblicua o/y vertical evidente es indicación quirúrgica.

a.   Desviación convergente de 20 a 30 dp.

Si la desviación residual es mayor de cerca, podemos aumentar las recesiones de los músculos rectos medios, si previamente están intervenidos.

b. Si un ojo ha sido operado, se podrá operar el otro, con desviación comitante, salvo grandes incomitancias lejos a cerca, que reoperaremos el recto medio, también previamente operado. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua.

c. Un factor a considerar es si la DVD, se tiene que actuar con la corrección del recto superior, esto nos obliga a actuar en la corrección horizontal, solo sobre un músculo horizontal y no rec/resec.

d. Desviación residual de cerca con ortotropía de lejos y visión binocular:

Si con tratamiento con la corrección óptica con progresivos hay buen desarrollo de la visión binocular, en esta situación si presenta un buen desarrollo de la visión binocular se opera con 8 o 9 años, pero en los casos que no les importa esperar con los bifocales a los 10 o 12 años, la cirugía puede ser realizada con anestesia tópica, si los niños colaboran.

 

HIPERCORRECCIONES

Si presenta un deslizamiento del músculo recto medio, con debilidad de su función de aducción:

La actuación debe ser inmediata, en 24 a 48 horas para recolocar el músculo deslizado. También en grandes hipercorrecciones o por restricción importante de un recto lateral resecado, que no va cediendo a las 24 a 48 horas.

Sin deslizamiento del músculo recto medio, el tratamiento será:

- HIPOCORRECCIÓN ÓPTICA si tiene hipermetropía: bajar la corrección óptica de la hipermetropía o su COMPROBACIÓN por SI SE HA MODIFICADO.

- SECTORES temporales CON O SIN OCLUSIÓN ALTERNA O SOBRE OJO DOMINANTE.

- Desviación residual y visión binocular:

i.Ejercicios de amplitud de fusión en convergencia

ii.  Posibilidad de tratamiento prismático, con rehabilitación de visión binocular, con descenso paulatino de la corrección prismática.

-  En 10 —20 días, si la evolución no es favorable, sin desviación vertical ni oblicua: Toxina en baja dosis: 2-4 UI. De forma inmediata o a los 2 a 7 días en los adultos.

ACTUACIONES EVOLUCIÓN TARDÍA

EN EL POST- OPERATORIO de exotropía consecutiva o hipercorrección de una endotropía:

Sin deslizamiento muscular.

Desviación divergente de 20 dp:

- Toxina BOTULINICA: 2 a 3 UI, según el grado de la desviación residual y la corrección hipermetrópica (más frecuente su utilización en niños) o recesión de los músculos rectos laterales (lo habitual en los adultos, con anestesia tópica).

- La recesión de los músculos rectos laterales, si presenta inelasticidad y/o evolución superior a 6 meses.

Desviación divergente con desviación oblicua o/y vertical evidente:

- Obligado la indicación quirúrgica

- Desviación divergente de 20 a 30 dp.

Las recesiones de los músculos rectos laterales, si previamente están intervenidos los músculos rectos medios. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua. Si estásolo operado un ojo se podráhacer: rec/resec del otro ojo.

Cuando la divergencia consecutiva se asocia con un deslizamiento o evidente paresia del músculo recto medio, es obligada la reinserción o la recolocación en su inserción o próxima a la inserción del músculo recto medio, junto con la recesión del músculo recto lateral. Esto, cuando es realizado con anestesia tópica permite la comprobación. Se valora 1°si recupera la ducción del músculo recto medio y con la recesión del músculo recto lateral, el resultado en el postoperatorio debe ser una hipercorrección de 10 a 20 dp, sin diplopía.

 

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA EXOTROPÍA

La más frecuente:

La Hipo corrección (queda algo de desviación residual).

Menos frecuente

Hipercorrección.

HIPOCORRECCIONES

ACTUACIONES INMEDIATAS:

- CORRECCIÓN ÓPTICA TOTAL

Si presenta miopía o astigmatismo miópico y en las hipermetropías

Reducir la corrección en 2 a 3 dioptrías.

- SECTORES temporales CON O SIN OCLUSIÓN ALTERNA O SOBRE OJO DOMINANTE.

Mayor si mayor hipocorrección, forzando la fijación en la aducción, con la oclusión del ojo contrario.

- Desviación residual con visión binocular

Si la edad es que colaboran para ejercicios ortópticos: de amplitud de fusión en convergencia

- Desviación divergente de 20 dp.

Toxina BOTULÍNICA: 2 a 3 UI, según el grado de la desviación residual o aumento de la recesión de los músculos rectos laterales, si pasan más de 2 a 3 meses.

ACTUACIONES  TARDÍAS

1.  Exoforía residual

Ejercicios ortópticos

2.  Exotropía de 20 dp en niños

Botox a los 2 a 3 meses de evolución, si es mayor evolución en niños o en adultos cirugía.

3. Exotropía de 30 dp o mayor y con desviación oblicua o vertical

Aumento de la recesión de los músculos rectos laterales, si previamente intervenidos, si la desviación es mayor de lejos o/y la ducción pasiva es positiva.

Resección de los rectos medios, con desviación mayor de cerca e insuficiencia en la convergencia o rec/resec, si desviación básica con el otro ojo intervenido previamente.

A partir de 10 a 12 años, la cirugía puede ser realizada con anestesia tópica, si colaboran.

 

HIPERCORRECCIONES

ACTUACIONES EN FASES TARDÍAS

- Desviación residual con visión binocular

Si la edad es a partir de los 3 a 4 años, que colaboran para ejercicios ortópticos: Amplitud de fusión en divergencia.

- Desviación convergente de 20 dp

Toxina BOTULÍNICA: 2 a 3 UI, según el grado de la desviación residual o la recesión de los músculos rectos medios, si pasan más de 12 meses.

- Desviación residual de 30 dp o mayor de 20 dp, con desviación oblicua o/y vertical evidente

Indicación de corrección quirúrgica:

La recesión de los músculos rectos medios.

Si un ojo ha sido operado, se podráoperar el otro, salvo grandes incomitancias lejos a cerca. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua.

Recolocación de uno o los dos rectos lateral, valorando el grado de desviación, si es mayor de 30 dp, la desviación de tipo básica, similar el grado de desviación de lejos y cerca y la ducción pasiva, si presenta alguna restricción.

Desviación residual a partir de los 10 o 12 años, la cirugía puede ser realizada con anestesia tópica, si colaboran.

 

 

 

 

Publicado en Ponencias

Sonia López-Romero y Elvira López-Arroquia

INDICE

1. MANEJO DE LA CONJUNTIVA

INCISIÓN PERILÍMBICA O DE MASSIM

INCISIÓN DE SWAN

INCISIÓN EN FÓRNIX DE PARKS

MINIMAMENTE INVASIVA (MISS)

2. TÉCNICAS DEBILITANTES

RETROINSERCIÓN

Anclaje escleral directo

Sutura colgante

Sutura ajustable

CIRUGÍA DEL HILO

SPLITTING DEL RL

TOXINA BOTULÍNICA

3. TÉCNICAS DE REFUERZO

RESECCIÓN

Anclaje escleral directo

Sutura ajustable

AVANZAMIENTO DE LA INSERCIÓN

PLEGAMIENTO

4. CIRUGÍA DINÁMICA DE ESTRABISMO

5.   DESPLAZAMIENTO VERTICAL DE LOS MÚSCULOS HORIZONTALES

6.   ANESTESIA TÓPICA

 

En esta sesión repasaremos los distintos tipos de incisión conjuntival para acceder a los músculos horizontales y las principales técnicas de refuerzo y debilitamiento muscular. En primer lugar, ante cualquier cirugía de estrabismo se deben seguir unas reglas básicas, que serían: conocer la anatomía de los músculos extraoculares y su relación con las denominadas poleas musculares, realizar una disección cuidadosa, respetar la conjuntiva, con especial atención en la carúncula y pliegue semilunar, y mantener una adecuada hemostasia.

1. MANEJO DE LA CONJUNTIVA

Existen varias formas de abrir la conjuntiva para acceder al músculo. La forma más habitual y la que nosotras realizamos con más frecuencia es la apertura limbar. En los últimos años se estádesarrollando la cirugía de mínima invasión en el estrabismo, lo que ha supuesto también nuevas formas de apertura conjuntival. Describimos a continuación las diferentes técnicas.

SWAN

Se realiza una incisión mediante tijera de Weskott paralela a la inserción muscular de aproximadamente 10 mm de largo, a 2 mm del pliegue semilunar, levemente por detrás de la inserción del músculo recto, levantando con dos pinzas la conjuntiva para no lesionar la cápsula muscular. Para que la inserción del músculo recto pueda ser enganchada limpiamente, tras la incisión en conjuntiva y Tenon anterior, debe incidirse la membrana intermuscular y exponerse la esclerótica desnuda. Se pueden emplear dos ganchos o dos pinzas para retraer los bordes de la incisión que se ha hecho en la cápsula de Tenon anterior y exponer el músculo en su vaina completamente.

Las ventajas de esta incisión son una menor frecuencia de Dellen corneal, que la conjuntiva queda completamente sellada, mayor confort postoperatorio, y que afecta menos a la vascularización del segmento anterior que la incisión limbar.

LIMBAR (DESCRITA POR VON GRAEFE, POPULARIZADA POR MASSIN Y VON NOORDEN)

Se trata de incisiones que rodean el limbo en la zona del músculo que va a ser intervenido, con una o dos descargas radiales de 3-5 mm.

Permiten tener un campo operatorio amplio y la posibilidad de retroinsertar la conjuntiva en situaciones en las que es muy inelástica o cuando el tipo de intervención requiere debilitar la conjuntiva para potenciar su efecto.

Tiene otras ventajas como evitar adherencias entre las estructuras, que requiere menor número de puntos, con lo que el tiempo quirúrgico se acorta y que estéticamente, es menos visible. Es el tipo de incisión que empleamos en la cirugía ajustable.

Por el contrario, puede quedar conjuntiva redundante sobre la córnea que produzca un Dellen cornea) y puede provocar una mayor destrucción vascular limbar, por lo que estaría desaconsejada en personas añosas con mayor riesgo de isquemia de polo anterior.

Incisión Limbar

FONDO DE SACO (PARKS)

Viene a ser una modificación de la incisión base fórnix de Swan. Se emplea tanto en cirugía de músculos horizontales como oblicuos. En los músculos horizontales va a permitir tratar síndromes alfabéticos pues permite el desplazamiento vertical de las inserciones.

Se puede realizar tanto en fondo de saco superior como inferior y en ambos casos queda totalmente cubierta por el párpado. Disminuye el tiempo quirúrgico (sobre todo si no se usa sutura.) y es más confortable para los pacientes en el postoperatorio.

La efectividad de esta incisión se basa en el hecho de que la conjuntiva y la cápsula de Tenon anterior son planos místicos relativamente móviles , por lo que es una incisión no indicada en pacientes añosos con conjuntivas finas y friables o en reintervenciones en las que las adherencias limiten la movilidad de la conjuntiva y la Tenon anterior.

Desventajas:

Incapacidad para retroinsertar la conjuntiva y la cápsula de Tenon, exposición limitada de los músculos y mayor dificultad técnica.

Para acceder al recto medio, la incisión se realiza aproximadamente a 5-6 mm de limbo y se extiende unos 8 mm. En este caso, una sola incisión suele bastar para atravesar conjuntiva, Tenon anterior y membrana intermuscular. Después, se coloca un gancho muscular grande (10-12 mm), preferiblemente plano con punta angulada, sobre esclera desnuda y se ubica bajo el recto medio. Luego se coloca un segundo gancho por debajo de la cápsula de Tenon anterior y se guía hacia arriba sobre el primer gancho. Podemos utilizar un tercer gancho o una pinza y traccionar de la Tenon hacia atrás para liberar las adherencias entre Tenon y cápsula muscular exponiendo la punta del primer gancho.

Puede ser necesaria una incisión con tijera a través de la membrana intermuscular para poder exponer la punta del primer gancho.

Incisión Fondo de Saco

MISS- Minimally Invasion strabismus Surgery. (MOJON)

Desarrollada en Suiza por Dr. Mojon, consiste en la realización de dos incisiones radiales paralelas al borde superior e inferior del músculo a intervenir, para realizar después una retroinserción o un plegamiento muscular.

La longitud de las incisiones es 1 mm menor a la retroinserción que se va a realizar y de la misma medida que el acortamiento que queremos realizar sobre el músculo. Como en la incisión vía fórnix, también es de ayuda utilizar un gancho muscular plano tipo Helveston que pasamos sobre la esclera desnuda. Para realizar la retroinserción se realizan dos incisiones paralelas a borde superior e inferior del músculo, junto a su inserción, se diseca el músculo y se sujeta con un gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente la conjuntiva y la Tenon que lo cubre, se pasan dos suturas, una por cada borde muscular, se corta el tendón y se vuelve a suturar el músculo en el lugar deseado.

En un artículo de 2010, Mojon propone realizar incisiones aún más pequeñas que las que ya realizaba con la MISS. A la nueva técnica la denomina TRASU (sutura transconjuntival). La técnica es parecida a la MISS, salvo que en este caso la incisión se realiza 2,5 mm más pequeña que la retroinserción que se quiere realizar. Para suturar a esclera, al ser la incisión tan pequeña, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a través de conjuntiva, para posteriormente, mediante un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se sutura el músculo bajo la conjuntiva. Tanto en MISS como en TRASU, Mojon sutura posteriormente las incisiones conjuntivales.

Incisión MISS

TÉCNICAS DEBILITANTES

La técnica debilitante por excelencia es la retroinserción, y en algunas ocasiones se emplea la miopexia retroecuatorial o cirugía del hilo asícomo toxina botulínica Para reforzar un músculo horizontal empleamos o bien la resección o avanzamiento de la inserción (en una reintervención) o bien un plegamiento.

TÉCNICA DE SUTURA MUSCULAR

La forma de suturar el músculo va a variar a veces, pudiendo utilizarse dos suturas simples o una única sutura doblemente armada. El anclaje escleral puede ser directo o con sutura colgante como en el caso de la cirugía ajustable. La sutura que utilizamos para el anclaje escleral es el Vicryl de 6/0.El monto de cirugía lo decidimos previamente en función de la medida de la desviación con prismas, la existencia de incomitancias o limitación en las ducciones, cirugías previas... etc.

CIRUGIA DINÁMICA

Sin embargo, la escuela mexicana, defiende lo que denominan cirugía dinámica. La cantidad de retroinserción o resección se decide intraoperatoriamente teniendo en cuenta factores anatómicos y funcionales como la tensión muscular, resistencia al estiramiento y elasticidad del músculo, y factores clínicos como el ángulo de desviación y la presencia o no de limitación en las ducciones.

DESPLAZAMIENTO VERTICAL DE LOS MÚSCULOS HORIZONTALES

Por otro lado, es posible corregir la desviación vertical o un patrón alfabético asociados mediante el desplazamiento vertical de las inserciones sin alterar al efecto de la cirugía para la endo o exodesviación. En anisotropías en V la inserción de los rectos medios se desplaza hacia abajo y la de los rectos laterales hacia arriba. En patrones A, los rectos medios se desplazan hacia arriba y los rectos laterales hacia abajo. Si se realiza cirugía monocular, en esotropias con patrón V se realiza retro y descenso del RM + resección y elevación del RL. En esotropias con patrón en A, retroceso y ascenso del RM + resección y descenso del RL. En exotropias y patrón V, retro y elevación RL + resección y descenso del RM. Exotropias y patrón A, retro y descenso RL + resección y elevación RM.

ANESTESIA

La cirugía la realizamos siempre bajo anestesia general en niños. En adultos, el tipo de anestesia va a depender del número de músculos a operar, de las características del paciente y de si necesitamos realizar un test de ducción pasiva previo a la cirugía. En función de esos factores decidimos el tipo de anestesia que puede ser general, local subtenoniana, retrobulbar o tópica.

 

 

 

 

 

 

 

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ENDOTROPIA CONGÉNITA

Mauro Goldchmit

Aunque algunos trabajos demuestren que la esotropía congénita (ETC) no suele estar presente en el nacimiento, su nombre estáconsagrado interncionalmente. En esta conferencia presentarédatos de la incidencia de la ETC, desde el punto de vista de mi experiencia y los compararé con datos de la literatura. Discutiré incluso si el número de cirugías de corrección de la ETC ha disminuido con el tiempo.

Mucho se ha discutido con relación a cuál es la mejor edad para operar a los niños con ETC; pero, la pregunta que se debe hacer antes es: ¿dial es la edad con la que estos niños se presentan a su primera consulta?. Es fundamental que esto estébien determinado pues los resultados motores, que son ampliamente conocidos en términos de su evolución, necesidad de reoperaciones, surgimiento de DVD, etc, deben ser presentados a la familíla de forma clara. Sin embargo es discutible la obtención de resultados sensoriales en función de las características clínicas de esta enfermedad.

El oftalmólogo tiene que estar muy atento en el examen de estos niños Pues, a pesar de ser más raro, uno puede encontrar alta hipermetropía, ángulos variables, etc. Todos los datos conseguidos en el examen clínico participarán de la decisión quirúrgica a la que suelo llamar "en mis manos".

Cabe al cirujano conducir en el posoperatorio las posibles complicaciones quirúrgicas. Son los éxitos y sobre todo de los fracasos, los que van constituyendo la experiencia de cada uno. Una vez alcanzado un buen resultado de alineamiento quirúrgico, no se debe olvidar el control de la agudeza visual, pues la ambliopía suele ocurrir con frecuencia.

 

ENDOTROPIA  ADQUIRIDA

María Anguiano

Definición: estrabismo adquirido aquel que aparece después de los 6 meses de vida

Endotropia vs exotropia

Clasificación:

Endotropia acomodativa

Incomitancia lejos cerca

Endotropia esencial

Microestrabismo

Estrabismo intermitente

Estrabismo cíclico

 

Historia clínica

AF y AP momento de comienzo y lapso de tiempo desde comienzo de estrabismo, por visión binocular

 

Exploración motora

- Exploración de lejos y de cerca, poner de manifiesto ángulo mínimo y máximo

-Versiones horizontales, verticales, incomitancias

- Graduación bajo cicloplejia:

Hasta 8 años atropina 1/12h durante 1 semana

Más de 8 años cicloplejico 4 gotas cada 5 minutos

- Prescripción de graduación máxima + tratamiento de ambliopía si precisa

- Diagnóstico seguro sólo con evolución

 

Formas Clínicas

Endotropia acomodativa

Endotropia que se modifica con acomodación, comienzo hacia los 3 años ocasionalmente en menores de 1 año.

a) Pura

Con corrección < a 3°. Comienzo en O y otro ángulo o en ángulo grande y constante o en microtropia.

Indice AC/A normal

Al ponerles las gafas no tuerce, si además visión binocular conseguido, si no visión binocular tratamiento para ambliopía si la tiene o antisupresivo si suprime en vectografia.

Indice AC/A alto

Con gafas lejos en O y cerca persiste desviación, probar con 2 cristales de +3 si en O prescribir adición mínima = Incomitancia lejos cerca refractiva.

Si con gafas O de lejos y de cerca persiste desviación que no desaparece con adición.= Incomitancia lejos cerca no refractiva si estamos seguros que de lejos en 0°, operar, retroinserción de rectos medios ambos ojos.


b) Parcialmente acomodativa

Tuerce más al quitarse las gafas. Graduación máxima, tratamiento para ambliopía, repetir cicloplejia.

Si estéticamente se notan cirugía según desviación.

 

Incomitancia lejos cerca refractiva

No refractiva ya vistas y por último desviación de lejos>5°y de cerca ángulo al menos 5°mayor que el de lejos.

Mismo tratamiento que en todos los convergentes, si estrabismo evidente cirugía por estética.

 

Endotropia esencial o no acomodativa

Poca influencia de la hipermetropía el inicio paulatino o brusco, gran tendencia a monocular, riesgo de ambliopía. Inicio después del año. Ángulo< 20°. Hiperacción de oblicuos frecuente.

Tratamiento como resto de convergentes.

 

Microtropia

Ángulo menor de 5°, a veces de 1°, difícil diagnosticar sin luz apropiada, puede ser 1°o tras corregir un acomodativo o tras cirugía. El primario descrito por Parks:pequeño ángulo, gran dominancia, tendencia a la recidiva del estrabismo, CRAA.

Se puede descompensar a gran ángulo por hipermetropía corregida insuficientemente, ambliopía

 

Estrabismo convergente intermitente

Tuerce unas veces si y otras no, puede ser el comienzo de un estrabismo acomodativo.

 

Estrabismo convergente cíclico (Costembader y Mouser)

Paciente que presenta un estrabismo con diferentes cadencia, un dia si y uno no, cada dos días... periodos de desviación manifiesta y otros de ortotropia estricta con v.b..Con el tiempo se transforman en un constante.

Tratamiento el del convergente suelen terminar en cirugía según desviación.

 

ENDOTROPÍA EN EL MIOPE

Pilar Gómez de Liaño

Se define el estrabismo del miope magno, como la desviación que aparece en el contexto de una miopía que supera las 6 —8dioptrías.

El tipo de estrabismo que pueden presentar este tipo de pacientes es muy variable, desde el clásico estrabismo infantil, o bien una desviación que aparece en edades más tardías, que puede ir aumentando de forma progresiva, con diplopía intermitente. En algunos pacientes este estrabismo evoluciona a un de trastorno de la motilidad ocular más severo, dando al conocido estrabismo fixus, o Miopatía Adquirida del Miope Magno.

En esta ocasión vamos a analizar exclusivamente estos últimos, que presentan unas características clínicas comunes:

- Motilidad ocular restringida, con limitación en las ducciones horizontal y en algunos casos limitación en la elevación,

- Además presentan una longitud axial superior a 26,5mm

- Adicionalmente pueden tener un ángulo de desviación variable, y tortícolis.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las hipótesis antiguas, han dado paso a unas teorías más actuales en las que participan el estafiloma posterior, las poleas y el desplazamiento de uno o varios rectos.

Para analizar estas nuevas hipótesis, desde hace 5 años, en el Hospital Gregorio Marañón se ha desarrollado una herramienta informática que analiza y cuantifica el desplazamiento de los músculos rectos (horizontales y verticales) de ambos ojos.

En el año 2005 se presentó un estudio de 16 pacientes con las características clínicas típicas y obtuvimos un 62,5% de buenos resultados. En todos los casos, la cirugía realizada fué recesión bimedial amplia, con resección uni o bilateral de los rectos laterales.

Con la nueva herramienta pretendemos fundamentalmente individualizar la técnica quirúrgica, de tal manera que solamente se harían técnicas de Yamada —Yokohama en función del desplazamiento muscular, demostrado en la gráfica.

Para ello inicialmente se estableció el patrón de normalidad, analizando la posición de los músculos en 34 ojos de sujetos normales. Además se estudióla repetibilidad y especificidad de la herramienta y posteriormente se pasóa analizar quésucedía en el paciente con miopía elevada.

El estudio está realizado en 17 ojos de sujetos sin estrabismo con una longitud axial media de 31,54mm y 32 ojos con estrabismo (31 pacientes), con longitud axial similar de 30,49mm.

Se encontraron diferencias significativas entre el grupo control (pacientes sanos) y los pacientes con longitud axial elevada, para el recto superior, lateral e inferior. Sin embargo estas diferencias no fueron tan evidentes entre los miopes con y sin estrabismo. En este caso se encontraron diferencias en el recto lateral, que estaba más desplazado inferiormente.

Se analizaron también las diferencias entre los diferentes tipos de estrabismo, xt frente et, pacientes sin estrabismo frente a pacientes con et e hipotropía, asícomo endotropías con y sin hipotropías.

 

Con la herramienta desarrollada obtenemos diferentes tipos de gráficas: ausencia de desplazamiento, desplazamiento del recto lateral o del recto superior y finalmente desplazamiento más generalizado que afecta a todos los músculos extraoculares. Con todo ello se puede individualizar la técnica quirúrgica de tal modo que no siempre es necesario realizar cirugía de debilitamiento de los rectos medios y refuerzo de los rectos laterales si no que en algunos casos la cirugía de rectos medios con la recolocación de los rectos laterales y/o recto superior mediante el anclaje a 8 mm de las inserciones parece el tratamiento más adecuado.

Por otro lado hemos observado que la resección del recto lateral cuando existe un desplazamiento inferior grande del mismo, puede inducir un desplazamiento aún mayor del músculo, empeorando teóricamente la hipotropía. También se ha comprobado como existen pacientes miopes elevados, sin estrabismo, pero con desplazamientos similares a los que presentan grandes desviaciones. Por ello creemos que todavía existen determinadas incógnitas que no explican todos los estrabismos que presenta el paciente miope magno; eso justificaría como a pesar de cirugías máximas, algunos casos quedan todavía con hipocorrecciones importantes.

Definitivamente esta herramienta permite al oftalmólogo conocer previo a la cirugía la posición y desplazamiento de los músculos. Es evidente que en ningún caso debe sustituir la exploración clínica pero sícomplementa la información previa a la intervención.

En un futuro pretendemos ampliar estos estudios a otros músculos (oblícuos) y comprobar la participación de los mismos en esta patología. Además queremos analizar la sección muscular que nos pueda aportar información sobre la función muscular.

 

 

EXOTROPIA INTERMITENTE

Jonathan Holmes

Intermittent Exotropia is one of the most common types of childhood strabismus, but despite its frequency, there is still much debate regarding the best way to assess severity, when to perform surgery and what type of surgery to perform.Recent studies on assessing strabismus angle, control, distance stereoacuity, near stereoacuity, convergence amplitudes, and health-related quality-of-life, will be reviewed. The variability of control, stereoacuity and convergence will be discussed. Regarding quality of life, intermittent exotropia seems to affect the parents, rather than the children. The risk of consecutive esotropia will be described. One reasonable approach to the management of intermittent exotropia is to follow until the deviation becomes constant at distance and near, or there is a drop in near stereoacuity, or until there are significant psychosocial concerns or symptoms. The rationale for performing bilateral lateral rectus recession for some types, and unilateral resect-recess for other types, will be discussed. Ongoing randomized clinical trials will be presented.

EXOTROPIA CONSECUTIVA

Mauro Goldchmit

La exotropía consecutiva (XTC) es el desvio manifiesto que surge en pacientes inicialmente esotrópicos, de forma espontánea o después del tratamiento óptico o quirúrgico de la esotropía.

En esta conferencia abordaré las características clínicas, los factores que predisponen su aparecimiento y las formas de tratamiento y sus resultados.

Es posible dividir el surgimiento de la XTC en precoz o tardío. Las formas precoces ocurren por un deslizamiento del músculo ("slipped muscle") o por una cirugía exagerada (retroceso-resección muy amplios). Las XTC que surgen tardíamente suelen ocurrir por falta de visión binocular, ambliopía, múltiples procedimientos quirúrgicos,surgimiento de hiperfunciones de los músculos oblicuos,etc.

La literatura presenta datos de que la XTC ocurre entre un 4 y un 27% de los casos operados de esotropía. Los trabajos no son uniformes con relación al planteamiento quirúrgico y tiempo de seguimiento. Les presentarémi experiencia con 50 enfermos con XTC . Estudié sus características clínicas, tiempo de evolución desde la cirugía de la esotropía hasta el surgimiento de la XTC. Fue interesante observar la gran cantidad de casos de XTC con hiperfunicón de los oblicuos superiores.

La corrección quirúrgica de estos pacientes exige experiencia. Hay que estudiar en el peroperatorio, la posición de los ojos bajo anestesia general, los testes de fuerzas pasivas y del equilíbrio de las fuerzas elásticas. Con esto se puede decidir en quéposición se deben dejar los ojos al final de la operación.

 

ADULTOS Y ESTRABISMOS HORIZONTALES

Inés Pérez

Generalmente se considera que el estrabismo es una patología de la infancia, pero se ha descrito una incidencia en la población adulta del 4%. En alrededor del 25% de estos pacientes la causa del retraso en la cirugía es la opinión contraria al tratamiento por parte de un oftalmólogo.

Si excluimos parálisis, estrabismos restrictivos y asociados a enfermedades ofalmológicas o sistémicas, podemos encontrar estrabismos de aparición en la infancia, previamente tratados o no, y estrabismos de aparición aguda, o descompensados en la edad adulta.

Se acepta como indicaciones de cirugía de estrabismo en el adulto: diplopía, confusión de imágenes, tortícolis e intolerancia a prismas o parches. Existen sin embargo otras indicaciones que con frecuencia no son valoradas: posibilidad de restauración de la visión binocular, restauración del campo visual y factores psicosociales.

Nuestro objetivo ha sido mostrar los resultados de la cirugía de estrabismos horizontales (ET y XT) en adultos, a través de la revisión de varios estudios retrospectivos y prospectivos, propios y de otros autores. Subdividimos los resultados de la cirugía según los siguientes apartados:

1. Resultado motor

Analizamos porcentaje de éxito motor tras la cirugía e incidencia de complicaciones.

2. Resultado sensorial

Se ha dicho que podemos conseguir fusión durante la infancia, pero no en la edad adulta, y que si no se obtiene fusión central no habráninguna mejoría fusional. Esto es incorrecto ya que además de fusión central (fijación bifoveal), existe fusión periférica (cualquier otro tipo de fijación binocular simultánea)

3. Expansión del campo visual.

Se ha descrito en los pacientes con endotropia, una expansión del campo visual tras la cirugía de hasta 20-30°independientemente del estado de visión monocular y binocular. El campo de visión binocular del lado desviado seráigual al del lado fijador menos el ángulo de desviación residual. En los pacientes con exotropia de gran ángulo se produce el fenómeno conocido como visión panorámica. Tras la cirugía estos pacientes pueden percibir una reducción de su campo de visión, lo cual debemos advertirles.

4.  Valoración subjetiva del paciente: factores psicosociales y funcionales.

Los pacientes con estrabismo experimentan un grado de ansiedad superior a la población normal relacionada con su enfermedad, lo cual dificulta sus interrelaciones personales y laborales.

Debemos de desterrar la idea de que la cirugía de estrabismo en el adulto es cirugía cosmética. El objetivo de la cirugía a cualquier edad es realinear los ejes visuales para eliminar diplopia, producir o restaurar visión binocular, mejorar el campo visual y/o restaurar una apariencia normal.

La cirugía de estrabismo en adultos es eficaz y segura, con una baja tasa de complicaciones. Los oftalmólogos deben de ser conocedores de ello y entender que al retrasar o denegar el tratamiento, se estáprivando al paciente de numerosos potenciales beneficios tanto funcionales como psicosociales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

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Glaucoma Congénito

Se estudia y expone la situación actual en cuanto al diagnóstico y tratamiento del Glaucoma Congénito.

INTRODUCCIÓN

El glaucoma en la infancia presenta una incidencia de entre 1/15.000 a 1/2.000 nacidos vivos, dependiendo del tipo de Glaucoma y las poblaciones estudiadas.

Si nos referimos únicamente al glaucoma congénito primario, según los datos del INE de 2004, en España representa unos 30 a 45 casos nuevos anuales (unos 250 si incluimos todos los tipos de glaucoma infantil). Pese a esta escasa incidencia sus devastadoras consecuencias para la visión desde los primeros meses de vida hacen que el diagnóstico y tratamiento quirúrgico inmediato se conviertan en la clave fundamental.

Con estas cifras el número de diagnósticos y tratamientos que puede realizar un oftalmólogo general en su vida profesional se reduce a casi nada, si no trabaja en un gran centro sanitario. La necesidad de exploración bajo anestesia y de disponer de la instrumentación adecuada limita en gran manera la experiencia, la pericia y la destreza en su manejo médico y quirúrgico.

Todo ello justifica la necesidad de disponer de unidades de referencia nacional para el apoyo y adecuado tratamiento de estos pequeños pacientes.

 

CLASIFICACIÓN

El término glaucoma congénito se aplica a los glaucomas que ocurren dentro de los tres primeros años de edad. Existen varias clasificaciones para el glaucoma congénito. La más empleada es la clasificación de Shaffer-Weiss, que divide los glaucomas en:

1. Glaucoma congénito primario, cuando existe una anomalía en el desarrollo del ángulo irido-corneal (trabeculodisgenesia).

 

2. Glaucomas asociados a anomalías oculares y/o sistémicas congénitas, como el que se asocia a  la aniridia, la anomalía de Axenfeld-Rieger, el Síndrome de Lowe o  la neurofibromatosis.

 

3. Glaucomas secundarios de la infancia (tumores, enfermedades inflamatorias...). Otra clasificación es la de Hoskins, Shaffer y Hetherington, basada en criterios anatómicos, según el nivel al que se produce la anomalía del desarrolle (trabeculo disgenesias, iridotrabeculo disgenesias y corneotrabeculo disgenesias).

En el Glaucoma congénito primario la elevación de la Presión intraocular en los primeros meses de vida produce una distensión la esclera, que es menos rígida a esta edad, y se  traduce en cambios graves e irreversibles en las estructuras oculares (nervio óptico, y globo ocular) responsables de los signos clínicos.

 

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Existe una triada de síntomas clásicamente señalados: epifora, fotofobia y blefaroespasmo. También puede existir una irritación ocular y el niño se frota los ojos con mucha frecuencia. A estos síntomas se asocian signos como el aumento del diámetro corneal y la opacidad corneal difusa.

 

Ante un diagnóstico de sospecha, la toma aislada de la presión intraocular no es suficiente para confirmarlo. Es necesario realizar una exploración oftalmológica completa, que dada la edad de estos pacientes, debe hacerse bajo anestesia general para que sea válida. En esta exploración se realizará:

 

- Exploración corneal: medición de diámetros corneales (superiores a 12 mm durante el primer años de edad son altamente sospechosos) y transparencia corneal (edema corneal, estrías de Haab). 


- Toma de presión intraocular: cifras superiores a 20 mmHg son anormales (debe considerarse el efecto hipotensor de la mayor parte de los anestésicos)


- Gonioscopia y examen con lámpara de hendidura.

 

- Examen del nervio óptico.

 

- Medición de la longitud axial mediante biometría ultrasónica: se considera norma, de 17.5 a 20 mm, y sobre 22 mm al año de edad.

 

- Ecografía ocular cuando los medios no son transparentes.

Esta exploración básica establecerá un diagnóstico de confirmación, que una vez realizado requiere que la realización de una exploración sistémica completa para descartar síndromes asociados y el inicio inmediato de tratamiento médico hasta que sea posible el tratamiento quirúrgico.

 

DIAGNÓSTICO

Se basa en los síntomas y signos clínicos y en la exploración:

Formas clínicas

- Glaucoma neonatal: está presente al nacimiento y supone un defecto grave del desarrollo del ángulo. Predominan los signos corneales: edema y megalocórnea.

 

- Glaucoma del lactante e infantil: se presenta a partir del primer mes. Se suele presentar de forma aguda, con megalocórnea, epífora, fotofobia, blefaroespasmo y edema corneal leve. En los casos en que la malformación angular es más leve el cuadro se inicia a partir del primer año y suele ser subagudo, incluso asintomático, lo que puede empobrecer el pronóstico por retraso diagnóstico.

Exploración

La exploración en la consulta de un niño pequeño con glaucoma difícilmente podrá realizarse completamente, pero debe ser suficiente para diagnosticar o descartar la existencia de la enfermedad; con tiempo y conociendo una serie de "trucos" podremos obtener importantes datos antes de pasar a la exploración bajo anestesia general. Nos basaremos en una máxima de la oftalmología pediátrica, que recomienda realizar las diferentes maniobras por orden de menos a más molestas para el niño:

 

- inspección: presencia de lagrimeo, fotofobia, comportamiento visual del niño. Con la ayuda de una linterna podemos apreciar tamaño y transparencia de la córnea, especialmente en los casos asimétricos.

- reflejo rojo de fondo: podemos observar si está oscurecido debido al edema corneal, así como cualquier anomalía en el tamaño, forma y posición de la pupila.

- exploración de papila mediante oftalmoscopia binocular, si la transparencia corneal lo permite. Si no es posible por miosis, podemos postponer esta exploración al final, bajo midriasis.

- Tonometría: es el dato más importante para el diagnóstico, pero también el más difícil de obtener. En lactantes se puede realizar mediante la inmovilización por lo:- padres o la enfermera, con la ayuda de un blefarostato, y tras haber tranquilizado al niño con ayuda de chupete, biberón, etc. Tener en cuenta que el llanto y la presión del blefarostato son artefactos que supravaloran la presión intraocular. El instrumento más preciso es el tonómetro de aplanación de Perkins; el Tono-Pen es más fácil de utilizar, pero menos fiable.

 

- Paquimetría central: ayuda a interpretar la lectura tonométrica. El grosor corneal estará aumentado si hay gran edema, puede estar disminuido en caso de buftalmos refracción bajo cicloplejia, medida de la longitud axial del globo: son datos importantes para el seguimiento, ya que la miopización puede ser el signo más evidente de un mal control tensional.

La exploración bajo anestesia general es complementaria a la realizada en consulta, suele realizarse previamente a la intervención quirúrgica para matizar o concretar datos:

- Tonometría: la mayoría de fármacos anestésicos provocan una disminución de la presión, excepto la ketamina, que no suele ser del agrado de la mayoría de anestesistas pediátricos. Nosotros realizamos una inducción suave a la anestesia con gases, realizamos rapidamente la tonometría y después se profundiza más al paciente y se completa la anestesia para continuar la exploración y realizar la intervención si procede.

- Medida del diámetro corneal con compás de estrabismo

- Examen bajo microscopio de córnea, iris, pupila

- Gonioscopia: es indispensable para identificar la forma de glaucoma y decidir la técnica quirúrgica apropiada.

 

 

TRATAMIENTO

 

Tratamiento médico

En las formas precoces se utiliza de forma transitoria para mejorar la transparencia corneal de cara a facilitar el tratamiento quirúrgico.

En las formas juveniles y en algunos glaucomas secundarios juega un papel importante. ya que puede permitir retrasar años la indicación quirúrgica.

Disponemos en la actualidad de múltiples opciones, aunque en niños se dan unas limitaciones específicas:

 

  - Beta-bloqueantes: con frecuencia inducen broncoespasmo y bradicardia en lactantes.

- Alfa-adrenérgicos: atraviesan la barrera hematoencefálica, provocando con gran frecuencia somnolencia, hipotonía o fatiga extrema, por lo que están contraindicados en menores de 6 años y deben utilizarse con precaución en mayores de esta edad.

- Parasimpaticomiméticos: muy útiles en el preoperatorio de la cirugía angular, pero contraindicados como tratamiento prolongado ya que inducen miopización y espasmo ciliar.

- Prostaglandinas: muy útiles en glaucoma juvenil, aunque el índice de no-respondedores es algo superior al de los adultos.

- Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica:

. por via tópica: son bien tolerados, por lo que se utilizan mucho en glaucoma infantil.

. Por vía oral: a dosis de 10-15 mgrk/d repartido en 3 tomas. Puede provocar acidosis metabólica, por lo que debe asociarse a bicarbonato sódico 1M a dosis de 1-2 mgr/K/d.

Tratamiento quirúrgico

 

 

 

Primera indicación

La primera intervención ha de ser la Cirugía angular, ya que actúa ahí donde está el problema. Existen dos técnicas quirúrgicas:

 

-Goniotomía

Para nosotros es la técnica de elección en el glaucoma congénito. Consiste en seccionar la capa más interna de la malla trabecular desde el interior de la cámara anterior, a través de una incisión realizada en el limbo del lado opuesto. En cada intervención se puede seccionar como máximo 150° de la circunferencia, por lo que suele ser necesario realizarla más de una vez. El índice de buenos resultados en general es superior al 80%, aunque en el Glaucoma neonatal, en que la anomalía angular es más severa, esta cifra es claramente inferior.

-Trabeculotomía

Indicada especialmente cuando la falta de transparencia corneal impide realizar la anterior, aunque para algunos cirujanos es la técnica de elección. Consiste en seccionar todo el espesor de la malla trabecular para comunicar el canal de Schlemm con la cámara anterior. Se realiza a través de un tapete escleral por el que se incide en el canal de Schlemm, se canaliza el mismo con el trabeculotomo y se secciona el trabéculo rotando el instrumento hacia el interior de la cámara anterior. El índice de éxitos es similar al de la Goniotomía, aunque la dificultad técnica es mayor y el riesgo de complicaciones quirúrgicas también.

 

 

 Segunda línea 

La cirugía angular es la cirugía de elección en el glaucoma congénito, sin embargo hay ocasiones en la que no puede realizarse.

En estos casos las cirugías que deben considerarse son:

1.- Trabeculectomía.

La trabeculectomía tiene la ventaja de ser una cirugía mas familiar para los cirujanos. En nuestro centro se realiza la macrotrabeculectomía. Sin embargo, la trabeculectomía en niños tiene peculiaridades que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar la cirugía es mas compleja y las complicaciones quirurgicas pueden ser Los cambios anatómicos producidos por el glaucoma pueden conducir a una esclera mas delgada. Además la referencia anatómica del limbo quirúrgico no siempre es válida. Generalmente el limbo esta agradado y el angulo iridocorneal es mas posterior. Además las estructuras son mas frágiles por lo que la ruptura de las fibras zonulares y la pérdida de vitreo es mas frecuente. Finalmente hay que recordar que en muchos casos la presión intraocular es muy elevada por lo que el cirujano debe estar preparado para las posibles complicaciones asociadas a esta combinación de factores. En el postoperatorio en mas frecuente la aparición de membranas inflamatorias en el caso de hemorragias severas intraoculares.

En nuestro centro se realiza una macrotrabeculectomía adaptada al tamaño del ojo pediatrico y no se emplean antimitóticos. La sutura del tapete escleral se hace con 8 puntos de nylon 9/0. La sutura conjuntiva) se realiza con nylon 9/0 o vicryl 8/0. Para evitar fugas e hipotonias severas con atalamia es importante que tanto el tapete comola conjuntiva se suturen adecuadamente.

2.-  Implantes Valvulares.

En algunos centros los implantes valvulares se consideran incluso una opción de primera linea. La técnica quirúrgica no es diferente de la empleada en los adultos. En algunos centros se emplean antimetabolitos como terapia adyuvante. En nuestro centro se indican generalemente tras el fracaso de 2 o 3 procedimientos filtrantes. Factores importantes a tener en cuenta son el tipo de glaucoma y las malformaciones oculares asociadas, la edad del niño, la integridad de las capas oculares, las cicatrices conjuntivales y la visualización de la camara anterior.

- Posición del cuerpo de la válvula y longitud del tubo. Se debe considerar el crecimiento del ojo esto puede condicionar el desplazamiento relativo del tubo e incluso su salida del tunel. Con el tiempo puede producirse la erosión del parche empleado para recubrir el trayecto subconjuntival del tubo o incluso la modificación de la angulación del tubo en la cámara anterior (desplazamiento anterior: hacia en endotelio) por la erosión de la zona superior de la zona tunelizada.

Salvo casos excepcionales, empleamos valvulas de tamaño normal (adulto). Si se emplean válvulas pedíatricas se debe tener en cuanta que en muchos casos es necesario cambiarla por una de tamaño convencional al cabo unos años.

3.- Otras técnicas

En los ultimos años se han desarrollado tecnicas de cirugia angular o trabecular. Estas cirugias emplean la vía convencional o supracoroidea. Sin embargo son cirugías que todavía estan en fase de estudio y no deben considerarse indicadas para el tratamiento de glaucomas pediátricos en este momento.

4.- Procedimientos ciclodestructivos.

Estos procedimientos solo son aconsejables en ojos sin potencial visual o tras multiples cirugías fracasadas. Tienen una mayor probabilidad de complicaciones, especialmente ptisis bulbi.

Como reflexión general ante una cirugía antiglaucomatosa en un niño debe considerarse con cuidado la indicación, éxito y las complicaciones a largo plazo, ya que estos pacientes pueden tener que someterse a multiples cirugías a lo largo de su vida

 

ORGANIZACION DEL LOS CENTROS NACIONALES DE REFERENCIA

Con el objetivo de mejorar el tratamiento de patologías complejas o poco frecuentes se ha establecido un sistema nacional de referencia. Dentro de las patologías oftalmologicas en las que se han establecido centros nacionales de referencia se incluyo el glaucoma congénito e infantil. Los dos centros nacionales de referencia para el tratamiento del glaucoma congénito son el Hospital San Joan de Deu en Barcelona y el Hospital Clinico San Carlos de Madrid. Ambos centros son sometidos a una evaluación anual por el Ministerio de Sanidad para verificar la actividad y los resultados.

Dentro de este sistema cualquier paciente tiene derecho a ser atendido en los centros nacionales de referencia. El sistema permite ofrecer centros especializados con equipos multidisciplinares con experiencia en el tratamiento y seguimiento de los pacientes. Sin embargo, es muy importante establecer lineas de colaboración con los Hospitales que refieren los casos. Esta colaboración permite una mayor agilidad en el tratamiento facilita el seguimento de los pacientes y evita desplazamientos a los centros de referencia. Ademas, cuando es posible, la atención dentro de los hospitales de procedencia permite una mayor agilidad y comodidad para el paciente en las pautas de desarrollo visual y prevención de la ambliopía.

 

 

 

 

 

Publicado en Ponencias
Viernes, 27 Mayo 2011 12:48

1. Programa del XXII Curso de la SEE

OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

I.    GLAUCOMA CONGENITO

Andrés Suárez y MªJesús López Valladares

Alicia Serra

Julián Garcia Feijoo

II.   RETINOPATÍA DEL PREMATURO

M°JoséBlanco

Alejandro Pérez

Pilar Tejada

 

ESTRABISMOS HORIZONTALES

I.   ENDOTROPIA CONGÉNITA

Mauro Goldchmit

II.   ENDOTROPIA ADQUIRIDA

María Anguiano

III.  ENDOTROPIA EN EL MIOPE

Pilar Gómez de Liaño

IV.  EXOTROPIA INTERMITENTE

Jonathan Holmes

V.   EXOTROPIA CONSECUTIVA

Mauro Goldchmit

VI.  ADULTOS Y ESTRABISMOS HORIZONTALES

Irles Pérez

VII.  TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN ESTRABISMOS HORIZONTALES

Sonia López-Romero y Elvira López-Arroquia

VIII. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HORIZONTAL

Marta García

Juan Carlos Castiella

Javier Cores

JoséMª Rodríguez

 

MISCELÁNEA

I.   MÉTODOS DE SCREENING DE AMBLIOPÍA Y ESTRABISMO

Carlos Laria

II. DIPLOPIA: PRISMAS EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ana Wert

III.   RATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ESTRABISMO: TOXINA BOTULÍNICA Y BUPIVACAINA

Jorge Torres

IV.  ESTRABISMOS HORIZONTALES Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Valentín Jiménez

V.  ANESTESIA TÓPICA EN ESTRABISMO

Pilar Merino

VI. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN ESTRABISMOS PARALÍTICOS Y RESTRICTIVOS HORIZONTALES

Jonathan Holmes

VII. NISTAGMUS

Alicia Galán

 

Publicado en Ponencias

1. Introducción

Son quizás los Estrabismos más frecuentes. Aunque se describen separadamente los Estrabismos horizontales y los que tienen con un componente vertical, en aproximadamente el 50% de aquellos estrabismos de apariencia puramente horizontal, existe un elemento vertical asociado (estrabismo oblicuo de Malbran).

El concepto de concomitancia hace referencia a que la desviación es siempre la misma independientemente de la dirección de mirada. Esto no es siempre así.
Su clasificación es arbitraria, aunque puede destacarse el elemento etiológico, el clínico o ninguno de ellos:

- Estrabismo convergente acomodativo.

- Estrabismo esencial, precoz y tardío.

- Estrabismo con ambliopía, orgánica o funcional.

- Formas raras de estrabismo convergente, estrabismo psicosomático y estrabismo convergente en la miopía congénita.

- Estrabismo del adulto, estrabismo concomitante agudo.



2. Características generales

a. Son los Estrabismos más frecuentes, existen 4-5 Estrabismos convergentes por cada estrabismo divergente.

b. Edad de comienzo.

Se dice que el estrabismo es de comienzo precoz cuando aparece en menores de dos años y tardío cuando aparece en mayores de dos años y medio. Su clínica y pronóstico son diferentes.

En general casi todos comienzan antes de los cinco años de edad, siendo raro su comienzo congénito y más frecuente entre el primer y tercer año.

c. Estrabismo monocular o alternante.

La monocularidad o la alternancia son cuestiones de gran importancia. Entre ambos extremos existen todos los grados:

El estrabismo es alternante cuando cada ojo puede conservar alternativamente la fijación, estando los dos ojos abiertos. En un estrabismo alternante perfecto el ojo director cambia a voluntad, pero en general:

- Si el objeto se encuentra la derecha cifra el ojo izquierdo.

- Si el objeto se encuentra a la izquierda fija el ojo derecho.

- Si el paciente mira de frente la situación depende del estado anterior (el ojo director continúa la fijación).

- En miradas extremas el ojo del mismo lado se vuelve fijador.

Entre los test de alternancia más importantes se encuentran:

- El Cover-Test, se tapa el ojo director con lo que el ojo desviado fija, se destapa y si el ojo primitivamente desviado mantiene la fijación el estrabismo es alternante.

- Agudeza visual. En general si la agudeza visual es idéntica en ambos ojos puede presumirse una alternancia del estrabismo, aunque esto no siempre es así por lo que no es recomendable su uso.


d. Variabilidad o constancia.

Un estrabismo se dice que es constante cuando existe una invariabilidad del ángulo de desviación independientemente de las condiciones populares o generales. La constancia absoluta es rara, la intermitencia es un elemento favorable, pues pueden existir momentos en los cuales los ejes visuales estén paralelos.


3. Estrabismo convergente acomodativo

a. Estrabismo acomodativo típico.

La acomodación provoca el estrabismo, por ello si se corrige la hipermetropía se suprime la desviación de lejos y de cerca.

Características (del principio):
- Comienzo tardío, sobre los 2 ½-3 años e incluso 4-5.En general los Estrabismos convergentes acomodativos que aparecen en niños menores de dos años no son puramente acomodativos, pero puede acelerarse su afición si la visión de cerca es utilizada muy precozmente (hipoacomodativo), la visión de un ojo es inferior a la del otro o la visión en los dos ojos es mala.
- Es intermitente (más manifiesto cuando se fatiga).
- En un principio eso para la visión cercana.


Examen
-Pueden ser alternantes o monoculares (>).
Si existe ambliopía la desviación es más o menos constante.
- La correspondencia retiniana es normal (si es anormal debe dudarse de que se trate de un acomodativo puro) y en general la visión binocular es normal de lejos, aunque cerca puede existir tendencia a la neutralización e incluso a la CRA sin estrabismo es antiguo.
- La magnitud del ángulo no ”r;tiene importancia", suele ser grande, entre 25 y 30°.
- El diagnóstico se corrobora si se demuestra que el estrabismo depende de la acomodación (tras atropinización prolongada* suele desaparecer totalmente la desviación en los Estrabismos acomodativos puros y de manera incompleta en los Estrabismos acomodativos parciales**)

* Si no es prolongada puede resultar en una hiperconvergencia y falsear los resultados.
** A veces en el estrabismo acomodativo verdadero la desviación desaparece sólo parcialmente con atropinización prolongada, en estos casos al colocar la corrección del individuo a quien la ortoforía indicando su origen verdadero.

Evolución
Puede esquematizarse en tres estadios:
- Esotropia intermitente.
Entre los 2-3 ½ años a los niños les atraen los objetos próximos, por lo que acomoda y converge.Si se corrige la hipermetropía se acaba con esotropia. En caso de que exista una debilidad innata en la elasticidad acomodación-convergencia el estrabismo persiste de cerca, por lo que el niño necesitará una bifocales para corregirlo.
- Comienzo de la neutralización.
El estrabismo se convierte en casi constante y todo intento acomodativo provoca híperconvergencia.
Si se corrige la hipermetropía sólo se logra una ortofonía de lejos (la desviación persiste cerca). La ortóptica lleva al primer estadio.
- Estrabismoconstante.
Aparece la ambliopía. En estas circunstancias ni las gafas de la ortóptica lograrán llevar al enfermo la ortoforia, por lo que se necesitará el tratamiento quirúrgico.
Si se llegara al adulto sin ningún tratamiento, en estado de reposo casi no existe desviación, pero cualquier estímulo provoca bruscos movimientos de hiperconvergencia muy aparatosos.


b. Estrabismo acomodativo atípico.


Se denominan así a aquellos Estrabismos convergentes provocados por la acomodación, en hipermétropes o no, en los que la corrección óptica sólo suprime la desviación de lejos.
La mayoría son un estadio evolutivo de los Estrabismos acomodativos típicos sin tratamiento precoz. Es clásico describir dos tipos:

- Tipo hipoacomodativo.

Al ser la acomodación insuficiente el cerebro manda un exceso de influjos acomodativos que llevan a la hiperconvergencia.El individuo es hipermétrope o con una hipermetropía que no explica el estrabismo.
El diagnóstico lo da la medida del punto próximo de acomodación.
Se resuelve con gafas de cerca.

- Tipo hiperquinético.

En este caso existen pocos influjos inhibidores desde la corteza hacia el centro subcortical de la convergencia.
En reposo el ángulo de estrabismo es nulo, pero ante cualquier alteración, emoción o reflejo acomodativo aparecerá esotropia.

El tratamiento es poco eficaz.



c. Estrabismo acomodativo parcial o intrincado.

Son más frecuentes que los puros.

Es preciso descubrir el ángulo de dedicación fijo mínimo, lo cual no siempre es fácil, pues sólo superada sobre él (si no se quiere uno exponer a una divergencia posoperatoria) y sólo tras un tratamiento ortóptico previo, que suele reducir el ángulo de desviación e incluso hacer desaparecer el estrabismo.



4. Estrabismo convergente esencial


Estos estrabismos son de origen desconocido, en los que la refracción no juega ningún papel, sospechándose una alteración puramente motora. Podemos clasificarlos en:

a. Estrabismo esencial de comienzo precoz.


- Estos Estrabismos son de comienzo muy precoz y brusco, sin fase de intermitencia, sobre el 2-3 mes, en general en el primer año de vida y rara vez congénito (en este último caso es más frecuente la parálisis único bilateral del VI par).

- Las alteraciones de la refracción están ausentes y en el caso de que existieran son simétricas y débiles.

- La agudeza visual es muy variable pudiendo haber o no ambliopía (independientemente de la precocidad del estrabismo), aunque en general suele ser muy buena en los dos ojos observándose un estrabismo alternante perfecto.

- El ángulo de desviación es muy constante y poco influenciable por causas externas.
- La visión binocular se encuentra muy alterada, en general existe CRA.

- En ocasiones pueden existir signos de incomitancia, por ser muy frecuente su origen paralítico, a diferencia de los Estrabismos paralíticos congénitos.

- Existe un elemento vertical asociado con una gran frecuencia.




b. Estrabismo esencial de comienzo tardío.

- El comienzo suele ser sobre los 3-5 años, de forma y sin fase de intermitencia.
- Con mucha frecuencia se constata una fase de diplopía, como es de prever si existe una visión binocular anterior buena.

- No existen alteraciones de la refracción, la agudeza visual es buena, aunque la ambliopía puede desarrollarse muy rápidamente.

- El ángulo dedesviación es constante, pero existen signos de incomitancia con gran frecuencia.

- La visión binocular se conserva en gran medida, a diferencia de los casos de comienzo precoz, siendo la CRN.

- El elemento vertical es muy frecuente.



5. Estrabismo con ambliopía


Son Estrabismos acomodativos o esenciales en los que existe una ambliopía funcional, la cual cambia su pronóstico y tratamiento.

Pueden darse dos circunstancias:

- Una evolución hacia la "curación”, hacia los 10-12 años desaparece la esotropia e incluso puede aparecer una Exotropia. Esto es una regla en los Estrabismos convergentes con ambliopía.

- La existencia de un estrabismo desconocido con ambliopía. Es un estrabismo ligero y no conocido descubriéndose en el enfermo un ambliopía. Debe diferenciarse de la ambliopía sin estrabismo.



6. Formas raras de estrabismo convergente



a. Estrabismo convergente de la miopía congénita.


- Constituye del 2-3 % de los Estrabismos convergentes.

- Su comienzo es precoz, antes de lo 2 años de vida.

- Según Chavasie el enfermo al ver el bien de cerca solicita la convergencia y al no ver de lejos, la divergencia no se solicita.

- Tiene mal pronóstico.



b. Estrabismo de origen psicosomático.


- Es un estrabismo provocado por una alteración psíquica.


- Suele existir una causa desencadenante (shock emocional, celos ante un hermano recién nacido, afán de imitación...) que actúa sobre un terreno receptivo como puede ser la existencia de una esoforia, hipermetropía compensada hasta ese momento...

- Su comienzo suele ser muy tardío, > de 5 años.

- Suele ser convergente.

- El ángulo de desviación es muy variable, por lo que la diferenciación con el estrabismo acomodativo hiperquinético es muy difícil.

- El niño suele tener un carácter nervioso (tartamudez...).



7. Estrabismo convergente del adulto



a. Estrabismo concomitante agudo.


- Es de aparición brusca, en general los traumatismos oculares leves pero que requieren oclusión.

- La concomitancia suele ser perfecta.

- La agudeza visual es buena y el enfermo aqueja diplopia.

- La curación con intervención suele ser muy restringida.

- La mayoría de las veces se trata de esotropia de 20-30º de desviación.

- Existen dos formas clínicas:
- Tipo Bielschowsky.
Aparece en miopes neurópatas con diplopía de lejos y buena fusión de cerca.
- Tipo Franceschetti.
Aparece en emétropes o algo hipermétropes. No suelen ser neurópatas y existe una diplopía de lejos y cerca.


b. Estrabismo del niño sin tratamiento.

En estos casos suele existir ambliopía, alternancia y CRA.

La curación suele ser su estética y hay que tener en cuenta el peligro de diplopía postquirúrgica, incluso en las formas con ambliopía, dado que en el adulto la neutralización es menor.

Publicado en Apuntes de Residencia
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