El Oculista

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Introducción

Cuando los ojos oculares pierden su alineación la aparición o no de mecanismos de defensa sensorial depende del grado de madurez del aparato visual. De esta manera tenemos las siguientes circunstancias:

- < 6 meses, no existen síntomas sensoriales.

- > 6 meses si existen síntomas sensoriales. En estas circunstancias si el niño es menor de seis años aparecen los mecanismos de defensa sensorial inherentes, en caso contrario, es decir si el enfermo es mayor de seis años no aparecen tales mecanismos de adaptación o defensa.

Síntomas visuales sensoriales en caso de Estrabismos manifiesto

Son dos los síntomas que aparecen en esas circunstancias:

- Confusión, es un estado de rivalidad o antagonismo retiniano como consecuencia de que dos objetos distintos recaen sobre puntos retinianos correspondientes, siendo imposible su fusión por el cerebro.

La confusión puede ser:

- Central, fisiológicamente imposible debido rivalidad foveolar.

- Periférica, es la observada en el estrabismo. En caso de lesión foveolar u opacidad de medios oculares unilateral también puede aparecer, sin que exista estrabismo.

- Diplopía, o visión doble es consecuencia de la incidencia de la imagen de un objeto sobre puntos retinianos no correspondientes.

La diplopía también puede ser:

- Central, acompañada siempre de diplopía periférica, excepto en el síndrome de monofijación.

- Periférica, solamente en dos circunstancias no se acompaña de diplopía central, en la diplopía torsional y en la aniseiconia.

Además puede ser homónima o heterónima.

Mecanismos de defensa sensorial frente a la diplopía y la confusión

Son los siguientes:

- Psicológicos: diplopía fobia.

- Fisiológicos:

- Supresión

- Correspondencia retiniana anormal

- Tortícolis

- Síndrome de la mancha ciega

Supresión

Concepto

La supresión es un mecanismo mediante el cual una de las imágenes retiniana es anulada por el cerebro. Por tanto sólo está presente en visión binocular, siendo su finalidad evitar la diplopía central.

Tiene las siguientes características:

- Es regional, existe un escotoma extrafoveolar facultativo y absoluto.

- Puede ser mapeada mediante escotometría binocular.

- Es facultativa.

Patogenia

El mecanismo de aparición es cortical y consiste en la pérdida de la rivalidad binocular.

Diasgnóstico

Para su detección clínica y medida pueden utilizarse en diferentes métodos:

- Test del cristal rojo, junto con prismas verticales y horizontales nos permite valorar su extensión.

- Test de las 4 luces de Woth. Este test es muy usado sin embargo su fiabilidad no es muy alta. Para realizarlo se coloca el cristal rojo en el ojo derecho y el cristal verde en el ojo izquierdo y se pregunta al enfermo que es lo que ve. La respuesta debe ser rápida y pueden darse las siguientes circunstancias:

- 2 Rojos, suprime el O.I.

- 3 Verdes, suprime el O.D.

- 5 luces, en este caso el test debe interpretarse con precaución pues puede deberse a diplopia o a una fijación alternante muy rápida.

- Test de los cristales estriados de Bagolini (45° Y 135°).

- Escotometría binocular

- Test de las 4D dioptrías prismáticas de base externa (útil en el síndrome de monofijación).

Además es importante valorar la profundidad de la supresión, para lo cual utilizaremos un filtro rojo de densidad creciente sobre el ojo fijador hasta que aparezca la diplopía.

Tratamiento

El tratamiento de la supresión incluye dos vertientes:

- El tratamiento quirúrgico del estrabismo para alinear los ojos.

- La realización de ejercicios antisupresión, sobre todo en casos de insuficiencia de convergencia, tratamiento quirúrgico insuficiente y esotropia acomodativa corregida con desviación intermitente.

Estos ejercicios consisten en el uso de filtros rojos durante un mínimo de cinco minutos en cada sesión tres veces al día.

Correspondencia retiniana anormal (CRA)

Concepto

Es un mecanismo de defensa contra diplopía y la confusión periféricas. Aparece por tanto sólo en visión binocular y en ella dos puntos retinianos en condiciones normales no son correspondientes se hacen.

La CRA puede ser armónica o no armónica y en ella deberemos valorar el ángulo objetivo, el subjetivo y el ángulo de anomalía.

Sólo se desarrolla en niños visualmente inmaduros.

Patogenia

Patológicamente existe un cambio en el umbral de las sinapsis implicadas. La CRA y la supresión coexisten juntas siendo mecanismos complementarios.

Diagnóstico

Puede detectarse químicamente con los siguientes métodos:

- Test del cristal rojo.

- Amblioscopio.

- Cristales estriados de Bagolini.

- Post imágenes.

- Luces de Worth.

Cuanto más disociante es un test mejor demostraremos la CRA. Sólo se desarrolla en niños visualmente inmaduros

Tratamiento

El mejor tratamiento es una re-alineación quirúrgica correcta de los ojos.

Otros mecanismos de defensa no dependientes de la inmadurez visual

No son sensoriales pero están desencadenados por ellos:

- Ignorar la diplopía (psicológico).

- Mecanismo de la mancha ciega. Mediante este mecanismo la imagen de un ojo cae en la mancha ciega. Es por ello que aparece en desviaciones horizontales de 25 a 35 y verticales de 5 dioptrías prismáticas. Este mecanismo puede usarse en la supresión, CRA y ambliopía. Debe diferenciarse del síndrome de la mancha ciega el cual aparece en endotropias de 15 a 18° en las cuales la agudeza visual es normal, la Correspondencia retiniana es normal, las vergencias fusionales son normales y la diplopia aparece si la desviación se contrarresta con prismas así como por la noche.

- Tortícolis, evita la diplopía, la ambliopía y el nistagmus

Publicado en Apuntes de Residencia

1. Introducción

Entre la heterotropia y la heteroforia sólo existe una diferencia de grado. Depende de la intensidad de la causa y de la fusión.

La etiología es la misma en ambos casos. 

Existen casos intermedios entre ambas difíciles de catalogar.

El término concomitante (ángulo invariable con la dirección de la mirada o la distancia del objeto fijado) aunque consagrada por el uso se emplean mal sentido, pues en todos los casos el ángulo varía según las condiciones visuales y el estado general. No obstante se contrapone estrabismo concomitante al estrabismo paralítico.

2. Definición

Se entiende por estrabismo concomitante a un síndrome caracterizado por desviación de los ejes oculares y alteración de la visión binocular.

Coexisten por tanto dos alteraciones (sensorial -alteración de la visión binocular- y motora -desviación-) predominando, según los casos, una sobre otra. Además suele comenzar por una y la otra suele ser secundaria la primera.

Por otro lado, al existir una desviación, las imágenes del objeto fijado se forman sobre puntos retinianos no correspondientes. El enfermo reacciona de la siguiente manera:

- Se produce diplopía manifiesta e irremediable (más frecuente en las parálisis oculomotoras del adulto)

- Existe diplopía pero no es molesta. Ocurre sobre todo en desviaciones importantes (la retina periférica estimulada no tiene tanta importancia funcional) sobre todo en Estrabismos de huida y los Estrabismos horizontales que siguen a una desviación vertical.

- La fusión es tan intensa que la desviación se mantiene latente: heteroforias.

- Una de las imágenes es suprimida por el cerebro: neutralización.

- Se produce correspondencia retiniana anormal (dos puntos no correspondientes en la normalidad, se hacen correspondientes).

- Pérdida de las facultades visuales de ese ojo: ambliopía ex-anopsia.

3. Clasificación

No hay ninguna clasificación satisfactoria. Pueden seguirse los siguientes criterios:

- Etiología: secundarios (parálisis oculomotora) o primarios (por el hipermetropía -en realidad secundario- ...)

- Edad de comienzo: estrabismo precoz y tardío, De importancia pronostica.

- Ojo director: monocular o alternante.

- Variabilidad del ángulo: constantes o intermitentes.

- Sentido de la desviación: convergentes, divergentes y verticales.

-Importante carácter de la alteración de la visión binocular.

a. Estrabismos convergentes

- acomodativos: típicos, atípicos y parciales.

- Esenciales: de principio precoz o de principio tardío

- Con ambliopía.

- Formas raras: de la miopía congénita o de origen psicosomático.

- Formas del adulto: estrabismo concomitante agudo.

2. Estrabismos divergentes

- De inervación: miopía adquirida.

- Intermitentes: exceso de divergencia.

- Constantes: sin ambliopía o con ambliopía (secundarios esotropia espontánea o postoperatoria).

3. Estrabismos verticales

Elemento vertical primario

Elemento vertical secundario

Hiperforia alternante

Influencia de los movimientos verticales sobre la desviación horizontal.

4. Etiología de los Estrabismos y de las heteroforias

La etiología es todavía "desconocida" y se tendrá en cuenta que la mayoría de los casos resultan de la unión de varios factores y es raro que la causa sea única.

Factores etiológicos generales

1. Frecuencia

Aproximadamente del 2 al 4% de la población presenta estrabismo son las alteraciones que el oculista de con más frecuencia.

2. Sexo

Ligeramente más frecuente en las mujeres (¿más importancia estética?).

3. Edad de aparición

Aunque las heteroforias son frecuentemente congénitas su descompensación pueden aparecer en cualquier edad (> en adultos).

Los Estrabismos aparecen en la infancia:

- Los divergentes son más tardíos, el comienzo aparente es entre los 7- 10 años.

- Los convergentes suelen comenzar con menos de cinco años.

Existe una gran diferencia pronostica entre los estrabismo de comienzo precoz ( 2 y medio).

4. Herencia

Ciertamente influye pero no se sabe cómo. Se observa afectación de varios hermanos en uno de cada cuatro o cinco casos, lo cual es importante para valorar y prever la evolución del segundo afectado.

5. Causas desencadenantes

En general los padres suelen dar explicación pero es difícil valorar: tras enfermedad infecciosa, debilidad...

Factores etiológicos posibles

1. Muy numerosos; en un caso particular pueden descubrirse uno o varios pero ¿en qué cuantía influyen?.

2. Para clasificarlos se seguirá el esquema impuesto por los elementos necesarios para la visión binocular:

- Que se formen imágenes equivalentes en ambos ojos y que lleguen normalmente al cerebro: causas ópticas y sensoriales.

- El aparato motor esté intacto: causas anatómicas y motrices.

- El cerebro transforme las sensaciones en la percepción única.

3. De acuerdo con ello tendremos factores:

- Ópticos

- Sensoriales

- Anatómicos y motores

- Inervacionales

Causas ópticas

Provocan la formación de dos imágenes muy diferentes y no puede ser fusionadas (en niños pequeños estrabismo).

- Factores extrínsecos (poca importancia)

Trabajos prolongados con un solo ojo (descompensación heteroforias) ¿desencadena estrabismo concomitante agudo en niños?

- Factores oculares

Anisometropía

Aniseiconia

Causas oculares orgánicas y sensoriales

Todas las enfermedades importantes del globo, retina y nervio óptico pueden provocar estrabismo, sobre todo si son unilaterales y prolongadas.

En el niño-> convergente

En el adulto-> divergente

Las lesiones bilaterales suelen dar nistagmus de los ambliopes.

Causas anatómicas y motoras

- Orbitarias

Son poco importantes pero pueden ser responsables (hipertiroidismo -exotropia-, enfermedad de Crouzon, oxicefalia...).

- Alteraciones músculo-ligamentosas

Esta teoría (preponderancia de un músculo) tuvo mucho auge antes, actualmente se acepta con reservas, se excluyen alteración en máximas como lo síndrome de reparación). Las anomalías pueden ser:

a. Musculares: diferencia en el tamaño, fuerza, inserción, dirección, presencia de bandas musculares aberrantes (pensar en ella se la intervención)..

b. Del aparato capsulo-ligamentoso: son más frecuentes. Valorar con el test de ducción forzada.

- Parálisis oculomotoras

Tras una parálisis oculomotora puede desarrollarse un estrabismo concomitante (> frecuente si han existido signos de sufrimiento cerebral), puede desarrollarse igualmente tras afecciones de la musculatura horizontal como vertical (de por sí una parálisis vertical no puede dar un estrabismo concomitante, pero el enfermo presenta diplopía y para eliminarla se crea un estrabismo horizontal que afecta no al portador de la parálisis siempre, sino que tenga la imagen retiniana menos precisa: sería un estrabismo de huida.

Factores Inervacionales

Son muy numerosos:

- Disinergia acomodación-convergencia (Estrabismos acomodativos)

a. Hipermetropía

Es conocido que a una determinada acomodación corresponde un cierto grado de convergencia; Costenbader su alteración puede llevar a estrabismo por tres vías:

1. Hiperacomodación

No todos los hipermetropía tienen la misma respuesta :

- En los débiles se produce ajuste el estrabismo convergente acomodativo queda latente (sólo esoforia).

- En los muy fuertes al ser el esfuerzo excesivo el enfermo no acomoda y no puede ver nítidamente y la convergencia suele ser débil.

- En lo medianos (2-6 dioptrías) se acomoda e híperconverge.

2. Acomodación deficiente (en hipermetropía con o no)

Al no acomodar bien, es sólo intenta y hace un esfuerzo: híper converge. ¡Tomar punto próximo! Pues puede resolverse con cajas de cerca o bifocales.

3. Inhibición cortical débil

Así como la acomodación tiene un efecto positivo sobre la convergencia, el córtex tiene un efecto negativo sobre ella.

b. Miopía

Por un mecanismo análogo al del hipermetropía pero contrario (no acomoda = no converge) se forma un estrabismo divergente acomodativo. Pero no todo los miopes lo presentan, ni todo lo estaremos divergentes son miópicos.

Un caso especial es el de la miopía congénita que suele dar lugar a un estrabismo convergente.

c. Anisometropías

En este caso es importante el ojo dominante:

1. Si el ojo dominante es hipermétrope, el otro ojo tiende a converger (independientemente de su refracción).

2. Si el ojo dominante es miope el otro tiende a la divergencia (suele ser más miope)

3. Si un joven mejor de lejos y el otro de cerca se tiende a la divergencia (la convergencia es inútil).

- Debilidad de fusión

No es tan aceptado su papel como antes, pues es un concepto muy vago.

- Anomalías del desarrollo de los reflejos los oculomotores

Son hipotéticos y desconocidos (alteraciones de la fijación, fusión...).

- Causas centrales

Es conocido que el estrabismo es más frecuente en niños nerviosos, disléxicos, zurdos, con retraso psicomotor&ldots;

Se ha hablado del estadio psicosomático (sólo aparece si existen causas predisponentes).

En este grupo puede incluirse el estrabismo de "huida", para alejar la imagen de zona de gran valor visual y así poder neutralizar y hacer desaparecer la diplopia: "el cerebro deliberadamente del diálogo más". Son Estrabismos horizontales secundarios a una desviación patética vertical, Estrabismos paralíticos ...

5. Patogenia

Se han invocado muchas teorías (de la refracción de Donders, musculares, nerviosas...) que sólo explican casos contados.

Para su comprensión es preciso entender la idea de "los círculos viciosos del estrabismo del estrabismo de Keith-Lyle":

- Cuando existe una obstrucción sensorial en uno (pérdida la agudeza visual) las imágenes tan diferente no puede fusionarse y existe disociación (lo que no significa desviación); para qué existe desviación debe intervenir una heteroforia preexistente (que suele ser la regla).

- En el caso de comienzo con un obstáculo motor, una heteroforia preexistente puede impedir o aumentar la desviación.

- Además:

1. la edad sobre la que el factor primario actúa es importante: cuanto más pronto actúe, más nefasto es su efecto.

     2. La edad de comienzo del tratamiento: lo perdido suele ser irrecuperable.

3. Pensar que, excepto en contadas ocasiones, la causa no es nunca única.

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