El Oculista

1. Introducción

Entre la heterotropia y la heteroforia sólo existe una diferencia de grado. Depende de la intensidad de la causa y de la fusión.

La etiología es la misma en ambos casos. 

Existen casos intermedios entre ambas difíciles de catalogar.

El término concomitante (ángulo invariable con la dirección de la mirada o la distancia del objeto fijado) aunque consagrada por el uso se emplean mal sentido, pues en todos los casos el ángulo varía según las condiciones visuales y el estado general. No obstante se contrapone estrabismo concomitante al estrabismo paralítico.

2. Definición

Se entiende por estrabismo concomitante a un síndrome caracterizado por desviación de los ejes oculares y alteración de la visión binocular.

Coexisten por tanto dos alteraciones (sensorial -alteración de la visión binocular- y motora -desviación-) predominando, según los casos, una sobre otra. Además suele comenzar por una y la otra suele ser secundaria la primera.

Por otro lado, al existir una desviación, las imágenes del objeto fijado se forman sobre puntos retinianos no correspondientes. El enfermo reacciona de la siguiente manera:

- Se produce diplopía manifiesta e irremediable (más frecuente en las parálisis oculomotoras del adulto)

- Existe diplopía pero no es molesta. Ocurre sobre todo en desviaciones importantes (la retina periférica estimulada no tiene tanta importancia funcional) sobre todo en Estrabismos de huida y los Estrabismos horizontales que siguen a una desviación vertical.

- La fusión es tan intensa que la desviación se mantiene latente: heteroforias.

- Una de las imágenes es suprimida por el cerebro: neutralización.

- Se produce correspondencia retiniana anormal (dos puntos no correspondientes en la normalidad, se hacen correspondientes).

- Pérdida de las facultades visuales de ese ojo: ambliopía ex-anopsia.

3. Clasificación

No hay ninguna clasificación satisfactoria. Pueden seguirse los siguientes criterios:

- Etiología: secundarios (parálisis oculomotora) o primarios (por el hipermetropía -en realidad secundario- ...)

- Edad de comienzo: estrabismo precoz y tardío, De importancia pronostica.

- Ojo director: monocular o alternante.

- Variabilidad del ángulo: constantes o intermitentes.

- Sentido de la desviación: convergentes, divergentes y verticales.

-Importante carácter de la alteración de la visión binocular.

a. Estrabismos convergentes

- acomodativos: típicos, atípicos y parciales.

- Esenciales: de principio precoz o de principio tardío

- Con ambliopía.

- Formas raras: de la miopía congénita o de origen psicosomático.

- Formas del adulto: estrabismo concomitante agudo.

2. Estrabismos divergentes

- De inervación: miopía adquirida.

- Intermitentes: exceso de divergencia.

- Constantes: sin ambliopía o con ambliopía (secundarios esotropia espontánea o postoperatoria).

3. Estrabismos verticales

Elemento vertical primario

Elemento vertical secundario

Hiperforia alternante

Influencia de los movimientos verticales sobre la desviación horizontal.

4. Etiología de los Estrabismos y de las heteroforias

La etiología es todavía "desconocida" y se tendrá en cuenta que la mayoría de los casos resultan de la unión de varios factores y es raro que la causa sea única.

Factores etiológicos generales

1. Frecuencia

Aproximadamente del 2 al 4% de la población presenta estrabismo son las alteraciones que el oculista de con más frecuencia.

2. Sexo

Ligeramente más frecuente en las mujeres (¿más importancia estética?).

3. Edad de aparición

Aunque las heteroforias son frecuentemente congénitas su descompensación pueden aparecer en cualquier edad (> en adultos).

Los Estrabismos aparecen en la infancia:

- Los divergentes son más tardíos, el comienzo aparente es entre los 7- 10 años.

- Los convergentes suelen comenzar con menos de cinco años.

Existe una gran diferencia pronostica entre los estrabismo de comienzo precoz ( 2 y medio).

4. Herencia

Ciertamente influye pero no se sabe cómo. Se observa afectación de varios hermanos en uno de cada cuatro o cinco casos, lo cual es importante para valorar y prever la evolución del segundo afectado.

5. Causas desencadenantes

En general los padres suelen dar explicación pero es difícil valorar: tras enfermedad infecciosa, debilidad...

Factores etiológicos posibles

1. Muy numerosos; en un caso particular pueden descubrirse uno o varios pero ¿en qué cuantía influyen?.

2. Para clasificarlos se seguirá el esquema impuesto por los elementos necesarios para la visión binocular:

- Que se formen imágenes equivalentes en ambos ojos y que lleguen normalmente al cerebro: causas ópticas y sensoriales.

- El aparato motor esté intacto: causas anatómicas y motrices.

- El cerebro transforme las sensaciones en la percepción única.

3. De acuerdo con ello tendremos factores:

- Ópticos

- Sensoriales

- Anatómicos y motores

- Inervacionales

Causas ópticas

Provocan la formación de dos imágenes muy diferentes y no puede ser fusionadas (en niños pequeños estrabismo).

- Factores extrínsecos (poca importancia)

Trabajos prolongados con un solo ojo (descompensación heteroforias) ¿desencadena estrabismo concomitante agudo en niños?

- Factores oculares

Anisometropía

Aniseiconia

Causas oculares orgánicas y sensoriales

Todas las enfermedades importantes del globo, retina y nervio óptico pueden provocar estrabismo, sobre todo si son unilaterales y prolongadas.

En el niño-> convergente

En el adulto-> divergente

Las lesiones bilaterales suelen dar nistagmus de los ambliopes.

Causas anatómicas y motoras

- Orbitarias

Son poco importantes pero pueden ser responsables (hipertiroidismo -exotropia-, enfermedad de Crouzon, oxicefalia...).

- Alteraciones músculo-ligamentosas

Esta teoría (preponderancia de un músculo) tuvo mucho auge antes, actualmente se acepta con reservas, se excluyen alteración en máximas como lo síndrome de reparación). Las anomalías pueden ser:

a. Musculares: diferencia en el tamaño, fuerza, inserción, dirección, presencia de bandas musculares aberrantes (pensar en ella se la intervención)..

b. Del aparato capsulo-ligamentoso: son más frecuentes. Valorar con el test de ducción forzada.

- Parálisis oculomotoras

Tras una parálisis oculomotora puede desarrollarse un estrabismo concomitante (> frecuente si han existido signos de sufrimiento cerebral), puede desarrollarse igualmente tras afecciones de la musculatura horizontal como vertical (de por sí una parálisis vertical no puede dar un estrabismo concomitante, pero el enfermo presenta diplopía y para eliminarla se crea un estrabismo horizontal que afecta no al portador de la parálisis siempre, sino que tenga la imagen retiniana menos precisa: sería un estrabismo de huida.

Factores Inervacionales

Son muy numerosos:

- Disinergia acomodación-convergencia (Estrabismos acomodativos)

a. Hipermetropía

Es conocido que a una determinada acomodación corresponde un cierto grado de convergencia; Costenbader su alteración puede llevar a estrabismo por tres vías:

1. Hiperacomodación

No todos los hipermetropía tienen la misma respuesta :

- En los débiles se produce ajuste el estrabismo convergente acomodativo queda latente (sólo esoforia).

- En los muy fuertes al ser el esfuerzo excesivo el enfermo no acomoda y no puede ver nítidamente y la convergencia suele ser débil.

- En lo medianos (2-6 dioptrías) se acomoda e híperconverge.

2. Acomodación deficiente (en hipermetropía con o no)

Al no acomodar bien, es sólo intenta y hace un esfuerzo: híper converge. ¡Tomar punto próximo! Pues puede resolverse con cajas de cerca o bifocales.

3. Inhibición cortical débil

Así como la acomodación tiene un efecto positivo sobre la convergencia, el córtex tiene un efecto negativo sobre ella.

b. Miopía

Por un mecanismo análogo al del hipermetropía pero contrario (no acomoda = no converge) se forma un estrabismo divergente acomodativo. Pero no todo los miopes lo presentan, ni todo lo estaremos divergentes son miópicos.

Un caso especial es el de la miopía congénita que suele dar lugar a un estrabismo convergente.

c. Anisometropías

En este caso es importante el ojo dominante:

1. Si el ojo dominante es hipermétrope, el otro ojo tiende a converger (independientemente de su refracción).

2. Si el ojo dominante es miope el otro tiende a la divergencia (suele ser más miope)

3. Si un joven mejor de lejos y el otro de cerca se tiende a la divergencia (la convergencia es inútil).

- Debilidad de fusión

No es tan aceptado su papel como antes, pues es un concepto muy vago.

- Anomalías del desarrollo de los reflejos los oculomotores

Son hipotéticos y desconocidos (alteraciones de la fijación, fusión...).

- Causas centrales

Es conocido que el estrabismo es más frecuente en niños nerviosos, disléxicos, zurdos, con retraso psicomotor&ldots;

Se ha hablado del estadio psicosomático (sólo aparece si existen causas predisponentes).

En este grupo puede incluirse el estrabismo de "huida", para alejar la imagen de zona de gran valor visual y así poder neutralizar y hacer desaparecer la diplopia: "el cerebro deliberadamente del diálogo más". Son Estrabismos horizontales secundarios a una desviación patética vertical, Estrabismos paralíticos ...

5. Patogenia

Se han invocado muchas teorías (de la refracción de Donders, musculares, nerviosas...) que sólo explican casos contados.

Para su comprensión es preciso entender la idea de "los círculos viciosos del estrabismo del estrabismo de Keith-Lyle":

- Cuando existe una obstrucción sensorial en uno (pérdida la agudeza visual) las imágenes tan diferente no puede fusionarse y existe disociación (lo que no significa desviación); para qué existe desviación debe intervenir una heteroforia preexistente (que suele ser la regla).

- En el caso de comienzo con un obstáculo motor, una heteroforia preexistente puede impedir o aumentar la desviación.

- Además:

1. la edad sobre la que el factor primario actúa es importante: cuanto más pronto actúe, más nefasto es su efecto.

     2. La edad de comienzo del tratamiento: lo perdido suele ser irrecuperable.

3. Pensar que, excepto en contadas ocasiones, la causa no es nunca única.