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Mostrando articulos por etiqueta: LIO Torica

A continuación se expone un resumen sobre cómo calcular la potencia de las lentes intraoculares usadas en cirugía de catarata, ya sea Mono o Multifocal, si deseamos compensar el astigmatismo del paciente.

1.- El eje del cilindro que debe ser usado es el de la córnea porque el astigmatismo cristaliniano se va con la facectomía y pasa a ser reemplazado por aquel que el LIO pueda eventualmente inducir!
La córnea, sin embargo no es solamente la superficie anterior como la mayoría asume por razones prácticas de simplificación. Es verdad, sin embargo, que en la "mayoría", la "mayor" parte del astigmatismo es originado en la superficie anterior.
Aunque parezca obvio, debo recordar que la córnea también tiene superficie posterior y que el astigmatismo total de la córnea se calcula incluyendo algunas de las aberraciones de alto orden (HOAs: coma, trifolio, tetrafolio, astigmatismos de 4a, 5a, etc orden) que este sistema óptico pueda tener.
La adición o resta de un "fudge factor" al cilindro anterior (sugerida por el Dr Koch en ASCRS 2012) depende como dijo Fernando, de la relación entre el cilindro anterior y el posterior ya que ambos tienen signo contrario:
- Cuando ambos son a favor de la regla: restar el posterior del anterior
- Cuando ambos son contra la regla: restar el posterior
- Cuando el anterior es contra la regla y el posterior es a favor de la regla: sumar el posterior
- Se encuentran cilindros anterior y posterior oblicuos con ejes que no están a 90° pero no anterior a favor de la regla y posterior contra la regla

2.- El "eslabón perdido" (mejor sería no comprendido u olvidado por la mayoría) para el cálculo del astigmatismo total de la córnea no es solamente el astigmatismo posterior recientemente destacado sino son también las HOAs, en especial el coma, trifolio y tetrafolio. Por ejemplo, existeno córneas asimétricas con astigmatismo "irregular" donde el coma en dioptrías es mucho mayor que el valor de cilindro posterior.

3.- Todos sabemos que el eje del cilindro anterior puede cambiar conforme la posición del paciente. Lo que no sabíamos hasta 2012 es que el eje TAMBIÉN puede cambiar dependiendo del alineamiento del equipo que se usa para la queratometría. En otras palabras, el eje encontrado es dependiente del centro usado para la queratometría: centro de la pupila (sin dilatar o dilatada), el reflejo de luz (primera imagen de Purkinge), el vértice (vertex), el ápice (apex), la línea de visión o cualquier otro punto de la superficie anterior que el equipo use. De allí que los diversos equipos puedan dar ejes diferentes en algunos casos.

4.- La mayoría de equipos calcula las HOAs de la córnea o del ojo alineadas al centro de la pupila. Si las LIOs son alineadas a cualquier otro punto se estará introduciendo HOAs dependientes del desalineamiento de los 2 sistemas ópticos: córnea y LIO.

5.- Dos puntos de referencia en la superficie anterior de la córnea son importantes porque nos guían en las cirugías, el centro de la pupila (sin dilatar) y la primera imagen de Purkinge (reflejo de la luz coaxial del microscopio).
Las pequeñas diferencias de localización no deben minimizarse, especialmente en córneas deformadas con ectasia primaria o iatrogénica. La distancia entre ambos puntos de referencia se ha llamado distancia Kappa.
Equipos como los Galilei G1, G2 y G4 y el Orbscan II pueden alinear los datos a estás referencias habiéndose comprobando que la mayoría de ejes son muy próximos o iguales pero que puede haber variación de más de 30° en algunos casos.
La distancia Kappa parece influenciar este cambio de eje, por lo que cirujanos brasileros han comenzado a recomendar no implantar LIOs MF difractivas (apodizadas) cuando la distancia Kappa es mayor de 0.45 mm y a no implantar LIO MF refractivas si la distancia Kappa es mayor de 0.75 mm.

6.- La preferencia de los cirujanos de catarata consultados recomienda hacer todo lo posible para alinear LIOs MF a la primera imagen de Purkinge que es el reflejo de la luz coaxial del microscopio cuando el paciente está mirando a esa luz y que sería, en la práctica, es lo más próximo que tenemos a la línea de visión.

7.- La posición final de las LIO también depende de múltiplos factores como tamaño y centrado de la capsulorrexis, cicatrización, alineamiento del saco cristaliniano, etc y que pueden originar que los sistemas ópticos LIO y córnea queden desalineados. Algunos de estos factores son impredecibles o lo que es peor, no los podemos controlar totalmente.
El cilindro final resultante es también dependiente otros factores como la localización y técnica usada para la incisión.

8.- Para complicar, el eje del astigmatismo total de la córnea es el resultado de la suma vectorial del eje anterior, posterior y de las HOas (que tengan eje como el coma, trifolio, etc) y por lo tanto no necesariamente es igual al eje del astigmatismo de la superficie anterior de la córnea.
Se deduce entonces que los conceptos sobre la orientación del cilindro de la superficie anterior tienen que comenzar a ser aplicados al astigmatismo total de la córnea, que es el que debe ser usado para el cálculo de LIOs tórica monofocales, y con mayor razón, LIOs multifocales tóricas.

9.- LIOs MF asféricas tienen aberración esférica cero o negativa. Estas LIOs podrán compensar o no la aberración esférica total de la córnea, pero para saber eso debemos realizar examen preoperatorio y no simplemente adivinar o asumir que sucede en la mayoría de ojos.
Ojos con aberración esférica total positiva toleran mejor un residual negativo. Ojos con aberración esférica total próxima al cero deben tener refracción residual final lo más cercano a plano posible. Ojos con aberración esférica total negativa pueden tolerar pequeñas hipermetropías residuales pero tienden a producir quejas visuales si hay residual miópico (por ejemplo el usado para monovisión)

10.- LIOs MF difractivos tienen prismas de Fresnel e su(s) superficies. LIOs MF refractivas tienen zonas ópticas con diferente potencia. En ambas hay zonas anulares de diferente diámetro que pueden originar otras HOAs como trefolio, tetrafolio o de quinta orden. Si el ojo por ventura ya tiene este tipo de HOAs por irregularidades (rugosidad, ondulaciones) en la superficie estaremos aumentándolas con esos LIOs. Se han comenzado a establecer limites preoperatorios derivados de los valores normales (+2 DP) para la indicación positiva o negativa de LIOs MF. Lo que no sabemos aún es el valor de HOAs que cada tipo de LIO MF puede producir.

11.- Los LIOs no son medias talla única. Cada ojo tiene sus características propias e individuales que actualmente podemos investigar y conocer preoperatoriamente en lugar de asumir que pueden ir bien en todos. Nuestros errores nos han enseñado que algunos grupos no son buenos candidatos para LIOs Premium como los MF o MF tóricos. Recién comenzamos a entender el porque esos grupos no son adecuados.

13.- Los queratómetros manuales, computadorizados, IOL Master, Lenstar o topógrafos de Plácido solo pueden dar astigmatismo anterior. Cada uno tiene su tecnología de alineamiento de examen y datos.
No se cual es el alineamiento del astigmatismo anterior o del posterior en equipos como el Sirius o el Tomey5 donde los exámenes con Plácido y Scheimpflug no se realizan al mismo tiempo sino en forma secuencial.
También no se cual es el grado de precisión al alinear una paquimetría por OCT y una topografía de Plácido realizadas en equipos y momentos diferentes
He sido informado de que el equipo topográfico mencionado alinea los datos a lo que denomina "apex". Esta es la interpretación que se tiene de la localización de este "apex" en los índices numéricos que presenta (x=0; y=0). En este equipo, este apex sería el punto más anterior de la córnea, por lo tanto existe la posibilidad de que no necesariamente corresponda al centro de la pupila y/o a la linea de visión.
Que se sepa, solo dos sistemas tienen actualmente la capacidad de modificar el alineamiento de los datos a puntos de referencia seleccionados. Son el Orbscan II (y IIZ) y el Galilei (G1, G2 y G4) sin embargo el Orbscan no presenta datos de aberrometría de la córnea y los datos que da para la superficie posterior han sido cuestionados en el pasado. El sistema Galilei realiza además los exámenes de Plácido y Scheimpflug al mismo tiempo y con el mismo alineamiento.

14.- El astigmatismo y eje totales de la córnea solamente son posibles con aquellos equipos que puedan evaluar la superficie anterior, la posterior y las HOAs de toda la córnea. Cada uno saca sus conclusiones.

15.- Pero,
- ¿Como calculamos una LIO tórica con el cilindro total de la córnea si los programas que las firmas nos dan solamente consideran el astigmatismo anterior de la córnea?


- ¿Como calculamos una LIO en ojo normal sin cirugía refractiva si la mayoría de fórmulas (SRK-T, Holiday I, Hoffer Q, Haigis) consideran apenas los datos de queratometría o SimK (solo de la superficie anterior)?


- Asumiendo que su queratometría es correcta y le da buenos resultados:


a) Obtenga la mediana (o promedio) entre K más curvo y K más plano = "SimK promedio"


b) Anote el cilindro y eje del astigmatismo total de la córnea encontrado con el alineamiento que Ud desea en el equipo de su confianza = cilindro total @ eje del cilindro total


c) Divida el valor de este cilindro por la mitad = cilindro total / 2


d) Sume y reste la mitad del cilindro total al "SimK promedio" para obtener 2 nuevos K más curvo y más plano = K' más curvo y K' más plano


e) Utilice en el programa de la firma que le vende LIOs tóricos estos 2 nuevos "K' más curvo" y "K más plano" y el "eje del cilindro total" para calcular la mejor LIO tórica a implantar, sea MF o no


f) Con este método simple no necesita "adaptar" ningún "fudge factor" derivado de la congruencia entre ambas superficies de la córnea y ya deberá estar considerando las HOAs de toda la córnea (sin siquiera necesitar entenderlas).

Publicado en Metodos Quirurgicos

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