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13. Nistagmus (XII Curso de la SEE)
Alicia Galán
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El nistagmus es una oscilación de los ojos rítmica, alrededor de uno o mas ejes, generalmente bilateral y conjugado. El nistagmus tiene dos fases , cuando son asimétricas en su velocidad se clasifica como nistagmus en resorte, cuando las dos fases son simétricas en su velocidad se clasifica como pendular.
La oscilación puede ser según un eje horizontal, vertical, una mezcla de ambos, lo que daráun movimiento circular o torsional. Es importante saber que los ejes de oscilación pueden cambiar según la dirección de la mirada. El nistagmus se define por la dirección de la fase rápida. La fase rápida suele ser en dirección de la mirada defectuosa y aumenta la amplitud al intentar mirar en esa dirección. La amplitud del nistagmus es la excursión que hacen los ojos en cada fase, en la clínica es una impresión subjetiva. La frecuencia es el numero de oscilaciones por segundo. Lo describiremos gráficamente en la historia clínica mediante flechas de manera que la dirección viene definida por la punta de la flecha, la amplitud por la longitud de la flecha y la frecuencia por el numero de flechas. Este sería un nistagmus en resorte hacia la izquierda, que aumenta en la mirada a la izquierda y disminuye de amplitud y aumenta en frecuencia en la mirada a la derecha y en la mirada abajo es pendular.
Existen múltiples clasificaciones del nistagmus pero simplificando en primer lugar los podemos clasificar en fisiológico y patológico. Dentro de los fisiológicos consideramos el optocinético, el vestibular y el de mirada final, mientras que el patológico se subdivide en sensorial, motor y neurológico. Dentro de los fisiológicos el más conocido es el optocinético que se puede utilizar para valorar la capacidad visual del individuo. Se le presentan unas franjas blancas y negras que se deslizan en su campo visual el individuo hace un movimiento inicial de seguimiento y un movimiento rápido hacia el lado opuesto para volver a fijar las siguientes franjas Es pues un nistagmus en resorte. El vestibular se produce al estimular laberinto ya sea por rotación que lo podemos utilizar en niños para diagnóstico diferencial entre una endotropia congénita y una parálisis del VI. También se puede producir un nistagmus al estimular el oido interno mediante la irrigación calórica del conducto auditivo externo.. El nistagmus de mirada final es un nistagmus en resorte en la mirada extrema. NISTAGMUS NEUROLÓGICO Dentro de los nistagmus patológicos lo más importante es detectar los neurológicos ya que precisarán exploración por el neurólogo y pruebas de neuroimagen. 1. NISTAGMUS EVOCADO POR LA MIRADA El nistagmus de mirada parética es en resorte, aparece en la mirada excéntrica, bate en la dirección de la Mirada. En las miradas laterales es horizontal pero se hace vertical en elevación y depresión. Es característico de lesiones de tronco y cerebelo. El nistagmus de músculo parético es similar y se presenta en la fase de recuperación de la parálisis. 2. NISTAGMUS PENDULAR ADQUIRIDO El nistagmus pendular adquirido es de alta frecuencia y baja amplitud. Es asimétrico y en ocasiones parece unilateral. En los niños se puede producir por lesiones quiasmáticas. Es importante en los niños que presentan este tipo de nistagmus diferenciarlo del spasmus nutans. Los niños con espasmus nutans además de un nistagmus asimétrico presentan movimientos de cabeza característicos , y posición de tortícolis. Tiene buen pronóstico y desaparece a los pocos años. 3. SEE-SAW Un ojo se eleva e intorsiona y el otro desciende y extorsiona. 4. NISTAGMUS DE ABDUCCIÓN El nistagmus de abducción es también un nistagmus asimétrico, disociado, se presenta en el ojo en abducción en la mirada lateral . Es característico de la oftalmoplejia internuclear por lo que asocia un déficit en la aducción en el ojo contralateral. 5. NISTAGMUS DE RETRACCIÓN âCONVERGENCIA El nistagmus de retracción convergencia se produce en el intento de elevación y es característico del Síndrome de Parinaud. En el intento de elevación realiza un movimiento de aducción y retracción de ambos ojos .
Así las características del nistagmus neurológico son : - es un nistagmus adquirido. - los pacientes aquejan oscilopsia. - con frecuencia cambia de dirección al cambiar la dirección de la mirada. - con frecuencia es asimétrico tanto en intensidad de manera que a veces se puede considerar casi unilateral, pero también en dirección. NISTAGMUS SENSORIAL El nistagmus sensorial aparece cuando existe un déficit visual bilateral muy profundo y precoz : - Albinismo - Catarata - Aniridia - Coloboma - Distrofia retiniana. NISTAGMUS MOTOR El nistagmus motor congénito es un movimiento conjugado habitualmente horizontal y que se mantiene horizontal en todas las miradas a diferencia del neurológico que puede cambiar. Suele presentar una zona de bloqueo donde el nistagmus es mínimo o ausente que si es en una mirada excéntrica poducirátortícolis. También suele disminuir en convergencia. Se debe buscar la posición de bloqueo para ello le solicitaremos su máxima capacidad visual y le haremos mirar optotipos. No exite relación entre el torticolis y la intensidad del nistagmus. Existe otro tipo de nistagmus motor denominado nistagmus latente, es en resorte, horizontal y conjugado y lo característico es que solo se manifiesta cuando se ocluye un ojo, bate en la dirección del ojo fijador y con frecuencia acompaña a la endotropia infantil. En ocasiones raras este nistagmus latente se puede hacer manifiesto cuando la visión de uno de los dos ojos esta suprimida. El nistagmus puede asociarse a cualquier alteración de la motilidad : estrabismo esencial o paralítico. Debido al límite del tiempo de esta exposición no se expone el tratamiento del nistagmus, ya que considero fundamental saber analizar un nistagmus para poder clasificarlo según su etiología y solo de esta manera se puede proponer un tratamiento. |
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