El Oculista

El nistagmus es una oscilación de los ojos rítmica, alrededor de uno o mas ejes, generalmente bilateral y conjugado. El nistagmus tiene dos fases , cuando son asimétricas en su velocidad se clasifica como nistagmus en resorte, cuando las dos fases son simétricas en su velocidad se clasifica como pendular.

La oscilación puede ser según un eje horizontal, vertical, una mezcla de ambos, lo que daráun movimiento circular o torsional. Es importante saber que los ejes de oscilación pueden cambiar según la dirección de la mirada.

El nistagmus se define por la dirección de la fase rápida. La fase rápida suele ser en dirección de la mirada defectuosa y aumenta la amplitud al intentar mirar en esa dirección.

La amplitud del nistagmus es la excursión que hacen los ojos en cada fase, en la clínica es una impresión subjetiva. La frecuencia es el numero de oscilaciones por segundo.

Lo describiremos gráficamente en la historia clínica mediante flechas de manera que la dirección viene definida por la punta de la flecha, la amplitud por la longitud de la flecha y la frecuencia por el numero de flechas. Este sería un nistagmus en resorte hacia la izquierda, que aumenta en la mirada a la izquierda y disminuye de amplitud y aumenta en frecuencia en la mirada a la derecha y en la mirada abajo es pendular.

Existen múltiples clasificaciones del nistagmus pero simplificando en primer lugar los podemos clasificar en fisiológico y patológico.

Dentro de los fisiológicos consideramos el optocinético, el vestibular y el de mirada final, mientras que el patológico se subdivide en sensorial, motor y neurológico.

Dentro de los fisiológicos el más conocido es el optocinético que se puede utilizar para valorar la capacidad visual del individuo. Se le presentan unas franjas blancas y negras que se deslizan en su campo visual el individuo hace un movimiento inicial de seguimiento y un movimiento rápido hacia el lado opuesto para volver a fijar las siguientes franjas Es pues un nistagmus en resorte. El vestibular se produce al estimular laberinto ya sea por rotación que lo podemos utilizar en niños para diagnóstico diferencial entre una endotropia congénita y una parálisis del VI. También se puede producir un nistagmus al estimular el oido interno mediante la irrigación calórica del conducto auditivo externo.. El nistagmus de mirada final es un nistagmus en resorte en la mirada extrema.

NISTAGMUS NEUROLÓGICO

Dentro de los nistagmus patológicos lo más importante es detectar los neurológicos ya que precisarán exploración por el neurólogo y pruebas de neuroimagen.

NISTAGMUS SENSORIAL

El nistagmus sensorial aparece cuando existe un déficit visual bilateral muy profundo y precoz :

- Albinismo

- Catarata

- Aniridia

- Coloboma

- Distrofia retiniana.

NISTAGMUS MOTOR

El nistagmus motor congénito es un movimiento conjugado habitualmente horizontal y que se mantiene horizontal en todas las miradas a diferencia del neurológico que puede cambiar. Suele presentar una zona de bloqueo donde el nistagmus es mínimo o ausente que si es en una mirada excéntrica poducirátortícolis. También suele disminuir en convergencia.

Se debe buscar la posición de bloqueo para ello le solicitaremos su máxima capacidad visual y le haremos mirar optotipos. No exite relación entre el torticolis y la intensidad del nistagmus.

Existe otro tipo de nistagmus motor denominado nistagmus latente, es en resorte, horizontal y conjugado y lo característico es que solo se manifiesta cuando se ocluye un ojo, bate en la dirección del ojo fijador y con frecuencia acompaña a la endotropia infantil. En ocasiones raras este nistagmus latente se puede hacer manifiesto cuando la visión de uno de los dos ojos esta suprimida.

El nistagmus puede asociarse a cualquier alteración de la motilidad : estrabismo esencial o paralítico.

Debido al límite del tiempo de esta exposición no se expone el tratamiento del nistagmus, ya que considero fundamental saber analizar un nistagmus para poder clasificarlo según su etiología y solo de esta manera se puede proponer un tratamiento.

DEFINICIÓN

Nos referimos a anestesia tópica utilizada en la cirugía de estrabismo a una combinación de sedación y analgesia sistémica asociada a lidocaína al 2% por vía tópica. Por vía intravenosa se administra 1 mg de midazolam en todos los casos y en cirugías largas de varios músculos, pacientes operados previamente de estrabismo, o pacientes muy nerviosos y poco colaboradores se emplea también una bomba de infusión con propofol + remifentanilo. Durante la cirugía el enfermo estámonitorizado para controlar TA, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno por parte del anestesista.

La instilación de lidocaína al 2% se realiza durante la cirugía, especialmente en los pasos quirúrgicos que son más dolorosos como la incisión y disección conjuntival, cauterización y sutura muscular y sutura conjuntival.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En general todos los músculos y cirugías de estrabismo pueden ser realizadas con anestesia tópica y sedación pero no es recomendable para cirujanos con poca experiencia en la cirugía de estrabismo. Estáespecialmente indicada en los casos con estrabismos complicados de resultados impredecibles y con diplopía.

Las contraindicaciones de la cirugía con anestesia tópica serían ojos previamente operados varias veces donde no conocemos el tipo de cirugía que se realizópreviamente y los ojos operados de retina con cerclaje y explantes, asi como enfermedades mentales severas. Otras contraindicaciones relativas sería la cirugía de más de 3 músculos por la incomodidad del paciente ante el aumento del tiempo quirúrgico.

DIFERENCIAS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA CON RESPECTO A LA EMPLEADA CON ANESTESIA GENERAL:

Mayor tiempo quirúrgico porque realizamos el ajuste intraoperatorio.

No es posible realizar mínima incisión (MISS)

No se pueden realizar tracciones musculares

Se asocia a un mayor sangrado.

Si se opera más de un músculo es mejor operar primero el músculo más complicado o el más expuesto ya que al comienzo de la cirugía el enfermo estámás cómodo y colabora mejor.

No se sutura conjuntiva hasta el final de la cirugía, después de realizar el ajuste intraoperatorio.

Sólo realizamos sutura ajustable en uno de los músculos horizontales o en un músculo vertical y uno horizontal en el caso de que sea una cirugía combinada. El ajuste intraoperatorio se puede realizar en cualquier músculo incluido el recto inferior, al contrario que en el ajuste diferido a las 24 horas donde no creemos conveniente ajustar el recto inferior por peligro de deslizamiento con la consecuente hipercorrección quirúrgica sobre todo en los casos donde exista fibrosis muscular. Se realiza una fijación del recto inferior a esclera con sutura reabsorbible o no reabsorbible

VENTAJAS DEL AJUSTE INTRAOPERATORIO CON ANESTESIA TÓPICA

Nos permite disminuir el número de músculos que necesitan ser operados a priori y la cantidad de mm de resección.

Nos permite tener un mayor control anestésico en el momento del ajuste Mayor comodidad para el paciente

Sabemos con exactitud cual es la cantidad de cirugía que se ha realizado y donde han quedado los músculos exactamente.

Estudio de la dinámica muscular.

Ahorro de tiempo y estancia hospitalaria.

DESVENTAJAS

Menor control anestésico del reflejo óculo-cardiaco.

Errores en el ajuste por sedación excesiva que provoque hipo o hipercorrecciones Queratitis, úlceras tóxicas por abuso de lidocaína tópica

Posible contaminación del campo quirúrgico

RESULTADOS

Nuestra serie: obtuvimos un 95% de buenos resultados con anestesia tópica en el postoperatorio inmediato, el 91% al mes y el 85% a los 6 meses ( J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2009). El porcentaje de reintervenciones fue del 15% (87% por hipocorrecciones). Las cifras publicadas de reintervenciones oscila entre el 27% con las suturas no ajustables y el 8% con las suturas ajustables en dos tiempos.

Otros trabajos : buenos resultados del 87% a los 3 meses (Yi JH); 81% a los 7.8 meses (Park); exodrift en las exotropías por hipocorrección de 10 dp (Sharma).

En el 3% de nuestros casos fue necesario el uso de atropina pero ninguno se reconvirtióa anestesia general.

El TO fue mayor en los músculos previamente operados (34.26 minutos) que en los no operados (29 min), no hubo diferencias significativas en el TO según el tipo de músculo ni de estrabismo.

Shokida (CLADE 2010): los resultados de las ET no mostraron diferencias significativas según el momento del ajuste, pero las XT y las reintervenciones tuvieron mejor resultado con ajuste diferido a la semana.

CONCLUSIONES

No hay trabajos prospectivos aleatorios suficientes publicados que demuestren la superioridad de las suturas ajustables versus no ajustables (Shundaran, Haridas, Cochrane, 2005).

Ni la cirugía de estrabismo con ajuste intraoperatorio, ni con ajuste diferido a las 8,24 horas o a la semana garantizan el alineamiento estable a largo plazo.

Hay que hipercorregir en las exotropías e hipocorregir en la cirugía del RI.

PARTE I. EXPLORACIÓN. PACIENTES DE RIESGO

La exploración de la motilidad ocular debe formar parte de la exploración general oftalmológica y, por tanto, también ha de realizarse en todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva. Además hay casos descritos en la literatura de desarrollo o descompensación de estrabismo y aparición de diplopía tras cirugía refractiva.

La exploración básica debería incluir:

- Cover test: con corrección y sin corrección, lejos y Cerca   

- Estudio de versiones y ducciones

- Test de Worth

Tendremos que ser especialmente cuidadosos y ampliar la exploración si:

- El paciente ya refiere estrabismo o diplopía

- Existe anisometropía, sobre todo mayor de 4 dioptrías

- Detectamos diferencias en agudeza visual entre ambos ojos, que nos indiquen posible ambliopía

- Vamos a realizar visión combinada para tratamiento de la presbicia

En estos últimos casos realizaremos el cover test detalladamente en todas las posiciones    de mirada, estudiaremos la visión binocular con el test TNO y si encontramos desviación
la cuantificaremos, a ser posible midiéndola con prismas.

En los pacientes cuya graduación habitual no coincida con la que vamos a corregir con la cirugía refractiva, en aquellos anisométropes que habitualmente no llevan la corrección, asícomo en los pacientes en los que vamos a programar visión combinada y tienen problemas de visión binocular deberemos explorar la motilidad ocular con la corrección que esperamos corregir con la cirugía refractiva para valorar posibles cambios. Lo ideal es adaptar unas lentes de contacto de prueba y que el paciente las porte durante 1 semana aproximadamente y explorar la motilidad con las lentes de contacto. Otras veces es necesario cambiar su graduación en gafa o lente de contacto y esperar 2 ó3 meses para que el paciente se adapte a la nueva situación.

Los estrabismos horizontales con más riesgo de descompensación son:

- Endotropías acomodativas o parcialmente acomodativas con hipermetropía media o alta, si se produce hipocorrección o regresión de la hipermetropía tras la cirugía refractiva

- Exotropías consecutivas en pacientes hipermétropes que van hipocorregidos para evitar empeoramiento de su desviación

- Exotropías que van compensadas con hipercorrección miópica.

Los pacientes présbitas a los que se programa visión combinada y tienen estrabismo o visión binocular inestable tienen más riesgo de desarrollar diplopía. En estos pacientes también se recomienda hacer prueba con lente de contacto con la graduación que programamos corregir.

Por último, hay otras situaciones de alto riesgo de generar diplopía, aunque escapan al tema específico de esta presentación, que son: anisometropías elevadas que no llevan corrección, afaquias unilaterales sin corrección, cataratas totales de larga evolución (más de 2 años).

PARTE II. ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo de nuestros pacientes con estrabismos horizontales y que han sido intervenidos de cirugía refractiva mediante láser Excimer.

El propósito del estudio es determinar la influencia de la cirugía refractiva con láser Excimer sobre el ángulo de desviación en los estrabismos horizontales. Para ello hemos comparado la desviación con corrección antes de la cirugía, en lejos y en cerca, con la desviación sin corrección tras la cirugía.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

- Pacientes con estrabismo convergente o divergente

- Operados mediante láser Excímer (LASIK/LASEK/PRK)

- Explorados en la unidad de motilidad ocular antes y después de la cirugía refractiva

- Seguimiento mínimo de 3 meses.

Otras variables analizadas han sido:

- Fusión: Test de Worth - Estereopsis: Test TNO

- Otras alteraciones de la motilidad asociadas (DVD, hiperfunción de músculos oblicuos, síndromes alfabéticos, etc)

- Cirugía previa de estrabismo

- Aparición de diplopía tras la intervención

- Defecto refractivo

Hemos dividido los pacientes en cuatro grupos según el tipo de estrabismo y su defecto refractivo:

- Grupo I: Endotropía e hipermetropía (62 pacientes)

- Grupo II: Endotropía y miopía (43 pacientes)

- Grupo III: Exotropía e hipermetropía (13 pacientes)

- Grupo IV: Exotropía y miopía (60 pacientes)

En ninguno de los grupos el cambio en la desviación fue significativo, comparando el ángulo con corrección antes de la cirugía y el ángulo sin corrección tras la cirugía. Analizamos los cambios que podrían ser clínicamente significativos: 7 pacientes (3,93%) entre todos los grupos empeoraron más de 5DP y sólo 1 paciente (0,56%) empeorómás de 10DP. Por contra, 20 pacientes (11,23%) mejoraron más de 5DP y 9 pacientes (5,05%) mejoraron más de 10DP.

En cuanto a la visión binocular (fusión y estereopsis) tampoco se produjeron cambios significativos en ninguno de los grupos.

Ningún paciente presentódiplopía tras la intervención.

Ninguna de las variables analizadas se relacionócon el cambio en la desviación.

Como conclusión podemos decir que es poco probable que el estrabismo se descompense y menos probable aun que pueda aparecer diplopía tras cirugía refractiva con láser Excímer. Sin embargo, estas alteraciones pueden ocurrir y por tanto debemos explorar siempre la motilidad ocular antes de realizar cirugía refractiva, realizar prueba con lente de contacto o cambiando la gafa cuando sea necesario. Por último deberemos informar al paciente del riesgo que corre y las posibilidades de tratamiento de su estrabismo tras la cirugía refractiva.

Aunque algunos trabajos demuestren que la esotropía congénita (ETC) no suele estar presente en el nacimiento, su nombre estáconsagrado interncionalmente. En esta conferencia presentarédatos de la incidencia de la ETC, desde el punto de vista de mi experiencia y los compararé con datos de la literatura. Discutiré incluso si el número de cirugías de corrección de la ETC ha disminuido con el tiempo.

Mucho se ha discutido con relación a cuál es la mejor edad para operar a los niños con ETC; pero, la pregunta que se debe hacer antes es: ¿dial es la edad con la que estos niños se presentan a su primera consulta?. Es fundamental que esto estébien determinado pues los resultados motores, que son ampliamente conocidos en términos de su evolución, necesidad de reoperaciones, surgimiento de DVD, etc, deben ser presentados a la familíla de forma clara. Sin embargo es discutible la obtención de resultados sensoriales en función de las características clínicas de esta enfermedad.

El oftalmólogo tiene que estar muy atento en el examen de estos niños Pues, a pesar de ser más raro, uno puede encontrar alta hipermetropía, ángulos variables, etc. Todos los datos conseguidos en el examen clínico participarán de la decisión quirúrgica a la que suelo llamar "en mis manos".

Cabe al cirujano conducir en el posoperatorio las posibles complicaciones quirúrgicas. Son los éxitos y sobre todo de los fracasos, los que van constituyendo la experiencia de cada uno. Una vez alcanzado un buen resultado de alineamiento quirúrgico, no se debe olvidar el control de la agudeza visual, pues la ambliopía suele ocurrir con frecuencia.

Se define el estrabismo del miope magno, como la desviación que aparece en el contexto de una miopía que supera las 6 —8dioptrías.

El tipo de estrabismo que pueden presentar este tipo de pacientes es muy variable, desde el clásico estrabismo infantil, o bien una desviación que aparece en edades más tardías, que puede ir aumentando de forma progresiva, con diplopía intermitente. En algunos pacientes este estrabismo evoluciona a un de trastorno de la motilidad ocular más severo, dando al conocido estrabismo fixus, o Miopatía Adquirida del Miope Magno.

En esta ocasión vamos a analizar exclusivamente estos últimos, que presentan unas características clínicas comunes:

- Motilidad ocular restringida, con limitación en las ducciones horizontal y en algunos casos limitación en la elevación,

- Además presentan una longitud axial superior a 26,5mm

- Adicionalmente pueden tener un ángulo de desviación variable, y tortícolis.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las hipótesis antiguas, han dado paso a unas teorías más actuales en las que participan el estafiloma posterior, las poleas y el desplazamiento de uno o varios rectos.

Para analizar estas nuevas hipótesis, desde hace 5 años, en el Hospital Gregorio Marañón se ha desarrollado una herramienta informática que analiza y cuantifica el desplazamiento de los músculos rectos (horizontales y verticales) de ambos ojos.

En el año 2005 se presentó un estudio de 16 pacientes con las características clínicas típicas y obtuvimos un 62,5% de buenos resultados. En todos los casos, la cirugía realizada fué recesión bimedial amplia, con resección uni o bilateral de los rectos laterales.

Con la nueva herramienta pretendemos fundamentalmente individualizar la técnica quirúrgica, de tal manera que solamente se harían técnicas de Yamada —Yokohama en función del desplazamiento muscular, demostrado en la gráfica.

Para ello inicialmente se estableció el patrón de normalidad, analizando la posición de los músculos en 34 ojos de sujetos normales. Además se estudióla repetibilidad y especificidad de la herramienta y posteriormente se pasóa analizar quésucedía en el paciente con miopía elevada.

El estudio está realizado en 17 ojos de sujetos sin estrabismo con una longitud axial media de 31,54mm y 32 ojos con estrabismo (31 pacientes), con longitud axial similar de 30,49mm.

Se encontraron diferencias significativas entre el grupo control (pacientes sanos) y los pacientes con longitud axial elevada, para el recto superior, lateral e inferior. Sin embargo estas diferencias no fueron tan evidentes entre los miopes con y sin estrabismo. En este caso se encontraron diferencias en el recto lateral, que estaba más desplazado inferiormente.

Se analizaron también las diferencias entre los diferentes tipos de estrabismo, xt frente et, pacientes sin estrabismo frente a pacientes con et e hipotropía, asícomo endotropías con y sin hipotropías.

Con la herramienta desarrollada obtenemos diferentes tipos de gráficas: ausencia de desplazamiento, desplazamiento del recto lateral o del recto superior y finalmente desplazamiento más generalizado que afecta a todos los músculos extraoculares. Con todo ello se puede individualizar la técnica quirúrgica de tal modo que no siempre es necesario realizar cirugía de debilitamiento de los rectos medios y refuerzo de los rectos laterales si no que en algunos casos la cirugía de rectos medios con la recolocación de los rectos laterales y/o recto superior mediante el anclaje a 8 mm de las inserciones parece el tratamiento más adecuado.

Por otro lado hemos observado que la resección del recto lateral cuando existe un desplazamiento inferior grande del mismo, puede inducir un desplazamiento aún mayor del músculo, empeorando teóricamente la hipotropía. También se ha comprobado como existen pacientes miopes elevados, sin estrabismo, pero con desplazamientos similares a los que presentan grandes desviaciones. Por ello creemos que todavía existen determinadas incógnitas que no explican todos los estrabismos que presenta el paciente miope magno; eso justificaría como a pesar de cirugías máximas, algunos casos quedan todavía con hipocorrecciones importantes.

Definitivamente esta herramienta permite al oftalmólogo conocer previo a la cirugía la posición y desplazamiento de los músculos. Es evidente que en ningún caso debe sustituir la exploración clínica pero sícomplementa la información previa a la intervención.

En un futuro pretendemos ampliar estos estudios a otros músculos (oblícuos) y comprobar la participación de los mismos en esta patología. Además queremos analizar la sección muscular que nos pueda aportar información sobre la función muscular.