El Oculista

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Sábado, 25 Junio 2011 16:22

13. Nistagmus (XII Curso de la SEE)

Alicia Galán

El nistagmus es una oscilación de los ojos rítmica, alrededor de uno o mas ejes, generalmente bilateral y conjugado. El nistagmus tiene dos fases , cuando son asimétricas en su velocidad se clasifica como nistagmus en resorte, cuando las dos fases son simétricas en su velocidad se clasifica como pendular.

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La oscilación puede ser según un eje horizontal, vertical, una mezcla de ambos, lo que daráun movimiento circular o torsional. Es importante saber que los ejes de oscilación pueden cambiar según la dirección de la mirada.

El nistagmus se define por la dirección de la fase rápida. La fase rápida suele ser en dirección de la mirada defectuosa y aumenta la amplitud al intentar mirar en esa dirección.

La amplitud del nistagmus es la excursión que hacen los ojos en cada fase, en la clínica es una impresión subjetiva. La frecuencia es el numero de oscilaciones por segundo.

Lo describiremos gráficamente en la historia clínica mediante flechas de manera que la dirección viene definida por la punta de la flecha, la amplitud por la longitud de la flecha y la frecuencia por el numero de flechas. Este sería un nistagmus en resorte hacia la izquierda, que aumenta en la mirada a la izquierda y disminuye de amplitud y aumenta en frecuencia en la mirada a la derecha y en la mirada abajo es pendular.

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Existen múltiples clasificaciones del nistagmus pero simplificando en primer lugar los podemos clasificar en fisiológico y patológico.

Dentro de los fisiológicos consideramos el optocinético, el vestibular y el de mirada final, mientras que el patológico se subdivide en sensorial, motor y neurológico.

Dentro de los fisiológicos el más conocido es el optocinético que se puede utilizar para valorar la capacidad visual del individuo. Se le presentan unas franjas blancas y negras que se deslizan en su campo visual el individuo hace un movimiento inicial de seguimiento y un movimiento rápido hacia el lado opuesto para volver a fijar las siguientes franjas Es pues un nistagmus en resorte. El vestibular se produce al estimular laberinto ya sea por rotación que lo podemos utilizar en niños para diagnóstico diferencial entre una endotropia congénita y una parálisis del VI. También se puede producir un nistagmus al estimular el oido interno mediante la irrigación calórica del conducto auditivo externo.. El nistagmus de mirada final es un nistagmus en resorte en la mirada extrema.

NISTAGMUS NEUROLÓGICO

Dentro de los nistagmus patológicos lo más importante es detectar los neurológicos ya que precisarán exploración por el neurólogo y pruebas de neuroimagen.

1. NISTAGMUS EVOCADO POR LA MIRADA

El nistagmus de mirada parética es en resorte, aparece en la mirada excéntrica, bate en la dirección de la Mirada. En las miradas laterales es horizontal pero se hace vertical en elevación y depresión. Es característico de lesiones de tronco y cerebelo. El nistagmus de músculo parético es similar y se presenta en la fase de recuperación de la parálisis.

2. NISTAGMUS PENDULAR ADQUIRIDO

El nistagmus pendular adquirido es de alta frecuencia y baja amplitud. Es asimétrico y en ocasiones parece unilateral. En los niños se puede producir por lesiones quiasmáticas. Es importante en los niños que presentan este tipo de nistagmus diferenciarlo del spasmus nutans. Los niños con espasmus nutans además de un nistagmus asimétrico presentan movimientos de cabeza característicos , y posición de tortícolis. Tiene buen pronóstico y desaparece a los pocos años.

3. SEE-SAW

Un ojo se eleva e intorsiona y el otro desciende y extorsiona.

4. NISTAGMUS DE ABDUCCIÓN

El nistagmus de abducción es también un nistagmus asimétrico, disociado, se presenta en el ojo en abducción en la mirada lateral . Es característico de la oftalmoplejia internuclear por lo que asocia un déficit en la aducción en el ojo contralateral.

5. NISTAGMUS DE RETRACCIÓN —CONVERGENCIA

El nistagmus de retracción convergencia se produce en el intento de elevación y es característico del Síndrome de Parinaud. En el intento de elevación realiza un movimiento de aducción y retracción de ambos ojos .

 

Así las características del nistagmus neurológico son :

- es un nistagmus adquirido.

- los pacientes aquejan oscilopsia.

- con frecuencia cambia de dirección al cambiar la dirección de la mirada.

- con frecuencia es asimétrico tanto en intensidad de manera que a veces se puede considerar casi unilateral, pero también en dirección.

NISTAGMUS SENSORIAL

El nistagmus sensorial aparece cuando existe un déficit visual bilateral muy profundo y precoz :

- Albinismo

- Catarata

- Aniridia

- Coloboma

- Distrofia retiniana.

NISTAGMUS MOTOR

El nistagmus motor congénito es un movimiento conjugado habitualmente horizontal y que se mantiene horizontal en todas las miradas a diferencia del neurológico que puede cambiar. Suele presentar una zona de bloqueo donde el nistagmus es mínimo o ausente que si es en una mirada excéntrica poducirátortícolis. También suele disminuir en convergencia.

Se debe buscar la posición de bloqueo para ello le solicitaremos su máxima capacidad visual y le haremos mirar optotipos. No exite relación entre el torticolis y la intensidad del nistagmus.

Existe otro tipo de nistagmus motor denominado nistagmus latente, es en resorte, horizontal y conjugado y lo característico es que solo se manifiesta cuando se ocluye un ojo, bate en la dirección del ojo fijador y con frecuencia acompaña a la endotropia infantil. En ocasiones raras este nistagmus latente se puede hacer manifiesto cuando la visión de uno de los dos ojos esta suprimida.

El nistagmus puede asociarse a cualquier alteración de la motilidad : estrabismo esencial o paralítico.

Debido al límite del tiempo de esta exposición no se expone el tratamiento del nistagmus, ya que considero fundamental saber analizar un nistagmus para poder clasificarlo según su etiología y solo de esta manera se puede proponer un tratamiento.

 

 

 

 




 


 

Publicado en Ponencias

SURGICAL TECHNIQUES FOR PARALYTIC AND RESTRICTIVE HORIZONTAL STRABISMUS

Jonathan Holmes

For paretic strabismus, the role of contralateral versus ipsilateral surgery will be discussed. Various types of transposition for complete palsies will be presented, with surgical pearls to maximize success. Complications of transpositions include inducing an undesirable vertical deviation and torsion. Techniques for preventing such complications will be described. Posterior fixation sutures are useful to balance duction deficits, and to treat incomitant deviations. A new technique allows a recession to be adjusted, while maintaining posterior fixation. Discussion of horizontal restrictive strabismus will include post-scleral-buckle surgery, presenting techniques for adjustable recessions while leaving the scleral buckle intact. General principies will be stressed, along with illustrative case examples.

 

Publicado en Ponencias

Pilar Merino

DEFINICIÓN

Nos referimos a anestesia tópica utilizada en la cirugía de estrabismo a una combinación de sedación y analgesia sistémica asociada a lidocaína al 2% por vía tópica. Por vía intravenosa se administra 1 mg de midazolam en todos los casos y en cirugías largas de varios músculos, pacientes operados previamente de estrabismo, o pacientes muy nerviosos y poco colaboradores se emplea también una bomba de infusión con propofol + remifentanilo. Durante la cirugía el enfermo estámonitorizado para controlar TA, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno por parte del anestesista.

La instilación de lidocaína al 2% se realiza durante la cirugía, especialmente en los pasos quirúrgicos que son más dolorosos como la incisión y disección conjuntival, cauterización y sutura muscular y sutura conjuntival.

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En general todos los músculos y cirugías de estrabismo pueden ser realizadas con anestesia tópica y sedación pero no es recomendable para cirujanos con poca experiencia en la cirugía de estrabismo. Estáespecialmente indicada en los casos con estrabismos complicados de resultados impredecibles y con diplopía.

Las contraindicaciones de la cirugía con anestesia tópica serían ojos previamente operados varias veces donde no conocemos el tipo de cirugía que se realizópreviamente y los ojos operados de retina con cerclaje y explantes, asi como enfermedades mentales severas. Otras contraindicaciones relativas sería la cirugía de más de 3 músculos por la incomodidad del paciente ante el aumento del tiempo quirúrgico.

 

DIFERENCIAS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA CON RESPECTO A LA EMPLEADA CON ANESTESIA GENERAL:

Mayor tiempo quirúrgico porque realizamos el ajuste intraoperatorio.

No es posible realizar mínima incisión (MISS)

No se pueden realizar tracciones musculares

Se asocia a un mayor sangrado.

Si se opera más de un músculo es mejor operar primero el músculo más complicado o el más expuesto ya que al comienzo de la cirugía el enfermo estámás cómodo y colabora mejor.

No se sutura conjuntiva hasta el final de la cirugía, después de realizar el ajuste intraoperatorio.

Sólo realizamos sutura ajustable en uno de los músculos horizontales o en un músculo vertical y uno horizontal en el caso de que sea una cirugía combinada. El ajuste intraoperatorio se puede realizar en cualquier músculo incluido el recto inferior, al contrario que en el ajuste diferido a las 24 horas donde no creemos conveniente ajustar el recto inferior por peligro de deslizamiento con la consecuente hipercorrección quirúrgica sobre todo en los casos donde exista fibrosis muscular. Se realiza una fijación del recto inferior a esclera con sutura reabsorbible o no reabsorbible

 

VENTAJAS DEL AJUSTE INTRAOPERATORIO CON ANESTESIA TÓPICA

Nos permite disminuir el número de músculos que necesitan ser operados a priori y la cantidad de mm de resección.

Nos permite tener un mayor control anestésico en el momento del ajuste Mayor comodidad para el paciente

Sabemos con exactitud cual es la cantidad de cirugía que se ha realizado y donde han quedado los músculos exactamente.

Estudio de la dinámica muscular.

Ahorro de tiempo y estancia hospitalaria.

 

DESVENTAJAS

Menor control anestésico del reflejo óculo-cardiaco.

Errores en el ajuste por sedación excesiva que provoque hipo o hipercorrecciones Queratitis, úlceras tóxicas por abuso de lidocaína tópica

Posible contaminación del campo quirúrgico

 

RESULTADOS

Nuestra serie: obtuvimos un 95% de buenos resultados con anestesia tópica en el postoperatorio inmediato, el 91% al mes y el 85% a los 6 meses ( J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2009). El porcentaje de reintervenciones fue del 15% (87% por hipocorrecciones). Las cifras publicadas de reintervenciones oscila entre el 27% con las suturas no ajustables y el 8% con las suturas ajustables en dos tiempos.

Otros trabajos : buenos resultados del 87% a los 3 meses (Yi JH); 81% a los 7.8 meses (Park); exodrift en las exotropías por hipocorrección de 10 dp (Sharma).

En el 3% de nuestros casos fue necesario el uso de atropina pero ninguno se reconvirtióa anestesia general.

El TO fue mayor en los músculos previamente operados (34.26 minutos) que en los no operados (29 min), no hubo diferencias significativas en el TO según el tipo de músculo ni de estrabismo.

Shokida (CLADE 2010): los resultados de las ET no mostraron diferencias significativas según el momento del ajuste, pero las XT y las reintervenciones tuvieron mejor resultado con ajuste diferido a la semana.

 

CONCLUSIONES

No hay trabajos prospectivos aleatorios suficientes publicados que demuestren la superioridad de las suturas ajustables versus no ajustables (Shundaran, Haridas, Cochrane, 2005).

Ni la cirugía de estrabismo con ajuste intraoperatorio, ni con ajuste diferido a las 8,24 horas o a la semana garantizan el alineamiento estable a largo plazo.

Hay que hipercorregir en las exotropías e hipocorregir en la cirugía del RI.

Publicado en Ponencias

Valentín Jiménez

PARTE I. EXPLORACIÓN. PACIENTES DE RIESGO

La exploración de la motilidad ocular debe formar parte de la exploración general oftalmológica y, por tanto, también ha de realizarse en todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva. Además hay casos descritos en la literatura de desarrollo o descompensación de estrabismo y aparición de diplopía tras cirugía refractiva.

La exploración básica debería incluir:

- Cover test: con corrección y sin corrección, lejos y Cerca   

- Estudio de versiones y ducciones

- Test de Worth

Tendremos que ser especialmente cuidadosos y ampliar la exploración si:

- El paciente ya refiere estrabismo o diplopía

- Existe anisometropía, sobre todo mayor de 4 dioptrías

- Detectamos diferencias en agudeza visual entre ambos ojos, que nos indiquen posible ambliopía

- Vamos a realizar visión combinada para tratamiento de la presbicia

En estos últimos casos realizaremos el cover test detalladamente en todas las posiciones    de mirada, estudiaremos la visión binocular con el test TNO y si encontramos desviación
la cuantificaremos, a ser posible midiéndola con prismas.

En los pacientes cuya graduación habitual no coincida con la que vamos a corregir con la cirugía refractiva, en aquellos anisométropes que habitualmente no llevan la corrección, asícomo en los pacientes en los que vamos a programar visión combinada y tienen problemas de visión binocular deberemos explorar la motilidad ocular con la corrección que esperamos corregir con la cirugía refractiva para valorar posibles cambios. Lo ideal es adaptar unas lentes de contacto de prueba y que el paciente las porte durante 1 semana aproximadamente y explorar la motilidad con las lentes de contacto. Otras veces es necesario cambiar su graduación en gafa o lente de contacto y esperar 2 ó3 meses para que el paciente se adapte a la nueva situación.

Los estrabismos horizontales con más riesgo de descompensación son:

- Endotropías acomodativas o parcialmente acomodativas con hipermetropía media o alta, si se produce hipocorrección o regresión de la hipermetropía tras la cirugía refractiva

- Exotropías consecutivas en pacientes hipermétropes que van hipocorregidos para evitar empeoramiento de su desviación

- Exotropías que van compensadas con hipercorrección miópica.

Los pacientes présbitas a los que se programa visión combinada y tienen estrabismo o visión binocular inestable tienen más riesgo de desarrollar diplopía. En estos pacientes también se recomienda hacer prueba con lente de contacto con la graduación que programamos corregir.

Por último, hay otras situaciones de alto riesgo de generar diplopía, aunque escapan al tema específico de esta presentación, que son: anisometropías elevadas que no llevan corrección, afaquias unilaterales sin corrección, cataratas totales de larga evolución (más de 2 años).

 

PARTE II. ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo de nuestros pacientes con estrabismos horizontales y que han sido intervenidos de cirugía refractiva mediante láser Excimer.

El propósito del estudio es determinar la influencia de la cirugía refractiva con láser Excimer sobre el ángulo de desviación en los estrabismos horizontales. Para ello hemos comparado la desviación con corrección antes de la cirugía, en lejos y en cerca, con la desviación sin corrección tras la cirugía.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

- Pacientes con estrabismo convergente o divergente

- Operados mediante láser Excímer (LASIK/LASEK/PRK)

- Explorados en la unidad de motilidad ocular antes y después de la cirugía refractiva

- Seguimiento mínimo de 3 meses.

Otras variables analizadas han sido:

- Fusión: Test de Worth - Estereopsis: Test TNO

- Otras alteraciones de la motilidad asociadas (DVD, hiperfunción de músculos oblicuos, síndromes alfabéticos, etc)

- Cirugía previa de estrabismo

- Aparición de diplopía tras la intervención

- Defecto refractivo

Hemos dividido los pacientes en cuatro grupos según el tipo de estrabismo y su defecto refractivo:

- Grupo I: Endotropía e hipermetropía (62 pacientes)

- Grupo II: Endotropía y miopía (43 pacientes)

- Grupo III: Exotropía e hipermetropía (13 pacientes)

- Grupo IV: Exotropía y miopía (60 pacientes)

En ninguno de los grupos el cambio en la desviación fue significativo, comparando el ángulo con corrección antes de la cirugía y el ángulo sin corrección tras la cirugía. Analizamos los cambios que podrían ser clínicamente significativos: 7 pacientes (3,93%) entre todos los grupos empeoraron más de 5DP y sólo 1 paciente (0,56%) empeorómás de 10DP. Por contra, 20 pacientes (11,23%) mejoraron más de 5DP y 9 pacientes (5,05%) mejoraron más de 10DP.

En cuanto a la visión binocular (fusión y estereopsis) tampoco se produjeron cambios significativos en ninguno de los grupos.

Ningún paciente presentódiplopía tras la intervención.

Ninguna de las variables analizadas se relacionócon el cambio en la desviación.

Como conclusión podemos decir que es poco probable que el estrabismo se descompense y menos probable aun que pueda aparecer diplopía tras cirugía refractiva con láser Excímer. Sin embargo, estas alteraciones pueden ocurrir y por tanto debemos explorar siempre la motilidad ocular antes de realizar cirugía refractiva, realizar prueba con lente de contacto o cambiando la gafa cuando sea necesario. Por último deberemos informar al paciente del riesgo que corre y las posibilidades de tratamiento de su estrabismo tras la cirugía refractiva.

 

Publicado en Ponencias

ENDOTROPIA CONGÉNITA

Mauro Goldchmit

Aunque algunos trabajos demuestren que la esotropía congénita (ETC) no suele estar presente en el nacimiento, su nombre estáconsagrado interncionalmente. En esta conferencia presentarédatos de la incidencia de la ETC, desde el punto de vista de mi experiencia y los compararé con datos de la literatura. Discutiré incluso si el número de cirugías de corrección de la ETC ha disminuido con el tiempo.

Mucho se ha discutido con relación a cuál es la mejor edad para operar a los niños con ETC; pero, la pregunta que se debe hacer antes es: ¿dial es la edad con la que estos niños se presentan a su primera consulta?. Es fundamental que esto estébien determinado pues los resultados motores, que son ampliamente conocidos en términos de su evolución, necesidad de reoperaciones, surgimiento de DVD, etc, deben ser presentados a la familíla de forma clara. Sin embargo es discutible la obtención de resultados sensoriales en función de las características clínicas de esta enfermedad.

El oftalmólogo tiene que estar muy atento en el examen de estos niños Pues, a pesar de ser más raro, uno puede encontrar alta hipermetropía, ángulos variables, etc. Todos los datos conseguidos en el examen clínico participarán de la decisión quirúrgica a la que suelo llamar "en mis manos".

Cabe al cirujano conducir en el posoperatorio las posibles complicaciones quirúrgicas. Son los éxitos y sobre todo de los fracasos, los que van constituyendo la experiencia de cada uno. Una vez alcanzado un buen resultado de alineamiento quirúrgico, no se debe olvidar el control de la agudeza visual, pues la ambliopía suele ocurrir con frecuencia.

 

ENDOTROPIA  ADQUIRIDA

María Anguiano

Definición: estrabismo adquirido aquel que aparece después de los 6 meses de vida

Endotropia vs exotropia

Clasificación:

Endotropia acomodativa

Incomitancia lejos cerca

Endotropia esencial

Microestrabismo

Estrabismo intermitente

Estrabismo cíclico

 

Historia clínica

AF y AP momento de comienzo y lapso de tiempo desde comienzo de estrabismo, por visión binocular

 

Exploración motora

- Exploración de lejos y de cerca, poner de manifiesto ángulo mínimo y máximo

-Versiones horizontales, verticales, incomitancias

- Graduación bajo cicloplejia:

Hasta 8 años atropina 1/12h durante 1 semana

Más de 8 años cicloplejico 4 gotas cada 5 minutos

- Prescripción de graduación máxima + tratamiento de ambliopía si precisa

- Diagnóstico seguro sólo con evolución

 

Formas Clínicas

Endotropia acomodativa

Endotropia que se modifica con acomodación, comienzo hacia los 3 años ocasionalmente en menores de 1 año.

a) Pura

Con corrección < a 3°. Comienzo en O y otro ángulo o en ángulo grande y constante o en microtropia.

Indice AC/A normal

Al ponerles las gafas no tuerce, si además visión binocular conseguido, si no visión binocular tratamiento para ambliopía si la tiene o antisupresivo si suprime en vectografia.

Indice AC/A alto

Con gafas lejos en O y cerca persiste desviación, probar con 2 cristales de +3 si en O prescribir adición mínima = Incomitancia lejos cerca refractiva.

Si con gafas O de lejos y de cerca persiste desviación que no desaparece con adición.= Incomitancia lejos cerca no refractiva si estamos seguros que de lejos en 0°, operar, retroinserción de rectos medios ambos ojos.


b) Parcialmente acomodativa

Tuerce más al quitarse las gafas. Graduación máxima, tratamiento para ambliopía, repetir cicloplejia.

Si estéticamente se notan cirugía según desviación.

 

Incomitancia lejos cerca refractiva

No refractiva ya vistas y por último desviación de lejos>5°y de cerca ángulo al menos 5°mayor que el de lejos.

Mismo tratamiento que en todos los convergentes, si estrabismo evidente cirugía por estética.

 

Endotropia esencial o no acomodativa

Poca influencia de la hipermetropía el inicio paulatino o brusco, gran tendencia a monocular, riesgo de ambliopía. Inicio después del año. Ángulo< 20°. Hiperacción de oblicuos frecuente.

Tratamiento como resto de convergentes.

 

Microtropia

Ángulo menor de 5°, a veces de 1°, difícil diagnosticar sin luz apropiada, puede ser 1°o tras corregir un acomodativo o tras cirugía. El primario descrito por Parks:pequeño ángulo, gran dominancia, tendencia a la recidiva del estrabismo, CRAA.

Se puede descompensar a gran ángulo por hipermetropía corregida insuficientemente, ambliopía

 

Estrabismo convergente intermitente

Tuerce unas veces si y otras no, puede ser el comienzo de un estrabismo acomodativo.

 

Estrabismo convergente cíclico (Costembader y Mouser)

Paciente que presenta un estrabismo con diferentes cadencia, un dia si y uno no, cada dos días... periodos de desviación manifiesta y otros de ortotropia estricta con v.b..Con el tiempo se transforman en un constante.

Tratamiento el del convergente suelen terminar en cirugía según desviación.

 

ENDOTROPÍA EN EL MIOPE

Pilar Gómez de Liaño

Se define el estrabismo del miope magno, como la desviación que aparece en el contexto de una miopía que supera las 6 —8dioptrías.

El tipo de estrabismo que pueden presentar este tipo de pacientes es muy variable, desde el clásico estrabismo infantil, o bien una desviación que aparece en edades más tardías, que puede ir aumentando de forma progresiva, con diplopía intermitente. En algunos pacientes este estrabismo evoluciona a un de trastorno de la motilidad ocular más severo, dando al conocido estrabismo fixus, o Miopatía Adquirida del Miope Magno.

En esta ocasión vamos a analizar exclusivamente estos últimos, que presentan unas características clínicas comunes:

- Motilidad ocular restringida, con limitación en las ducciones horizontal y en algunos casos limitación en la elevación,

- Además presentan una longitud axial superior a 26,5mm

- Adicionalmente pueden tener un ángulo de desviación variable, y tortícolis.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las hipótesis antiguas, han dado paso a unas teorías más actuales en las que participan el estafiloma posterior, las poleas y el desplazamiento de uno o varios rectos.

Para analizar estas nuevas hipótesis, desde hace 5 años, en el Hospital Gregorio Marañón se ha desarrollado una herramienta informática que analiza y cuantifica el desplazamiento de los músculos rectos (horizontales y verticales) de ambos ojos.

En el año 2005 se presentó un estudio de 16 pacientes con las características clínicas típicas y obtuvimos un 62,5% de buenos resultados. En todos los casos, la cirugía realizada fué recesión bimedial amplia, con resección uni o bilateral de los rectos laterales.

Con la nueva herramienta pretendemos fundamentalmente individualizar la técnica quirúrgica, de tal manera que solamente se harían técnicas de Yamada —Yokohama en función del desplazamiento muscular, demostrado en la gráfica.

Para ello inicialmente se estableció el patrón de normalidad, analizando la posición de los músculos en 34 ojos de sujetos normales. Además se estudióla repetibilidad y especificidad de la herramienta y posteriormente se pasóa analizar quésucedía en el paciente con miopía elevada.

El estudio está realizado en 17 ojos de sujetos sin estrabismo con una longitud axial media de 31,54mm y 32 ojos con estrabismo (31 pacientes), con longitud axial similar de 30,49mm.

Se encontraron diferencias significativas entre el grupo control (pacientes sanos) y los pacientes con longitud axial elevada, para el recto superior, lateral e inferior. Sin embargo estas diferencias no fueron tan evidentes entre los miopes con y sin estrabismo. En este caso se encontraron diferencias en el recto lateral, que estaba más desplazado inferiormente.

Se analizaron también las diferencias entre los diferentes tipos de estrabismo, xt frente et, pacientes sin estrabismo frente a pacientes con et e hipotropía, asícomo endotropías con y sin hipotropías.

 

Con la herramienta desarrollada obtenemos diferentes tipos de gráficas: ausencia de desplazamiento, desplazamiento del recto lateral o del recto superior y finalmente desplazamiento más generalizado que afecta a todos los músculos extraoculares. Con todo ello se puede individualizar la técnica quirúrgica de tal modo que no siempre es necesario realizar cirugía de debilitamiento de los rectos medios y refuerzo de los rectos laterales si no que en algunos casos la cirugía de rectos medios con la recolocación de los rectos laterales y/o recto superior mediante el anclaje a 8 mm de las inserciones parece el tratamiento más adecuado.

Por otro lado hemos observado que la resección del recto lateral cuando existe un desplazamiento inferior grande del mismo, puede inducir un desplazamiento aún mayor del músculo, empeorando teóricamente la hipotropía. También se ha comprobado como existen pacientes miopes elevados, sin estrabismo, pero con desplazamientos similares a los que presentan grandes desviaciones. Por ello creemos que todavía existen determinadas incógnitas que no explican todos los estrabismos que presenta el paciente miope magno; eso justificaría como a pesar de cirugías máximas, algunos casos quedan todavía con hipocorrecciones importantes.

Definitivamente esta herramienta permite al oftalmólogo conocer previo a la cirugía la posición y desplazamiento de los músculos. Es evidente que en ningún caso debe sustituir la exploración clínica pero sícomplementa la información previa a la intervención.

En un futuro pretendemos ampliar estos estudios a otros músculos (oblícuos) y comprobar la participación de los mismos en esta patología. Además queremos analizar la sección muscular que nos pueda aportar información sobre la función muscular.

 

 

EXOTROPIA INTERMITENTE

Jonathan Holmes

Intermittent Exotropia is one of the most common types of childhood strabismus, but despite its frequency, there is still much debate regarding the best way to assess severity, when to perform surgery and what type of surgery to perform.Recent studies on assessing strabismus angle, control, distance stereoacuity, near stereoacuity, convergence amplitudes, and health-related quality-of-life, will be reviewed. The variability of control, stereoacuity and convergence will be discussed. Regarding quality of life, intermittent exotropia seems to affect the parents, rather than the children. The risk of consecutive esotropia will be described. One reasonable approach to the management of intermittent exotropia is to follow until the deviation becomes constant at distance and near, or there is a drop in near stereoacuity, or until there are significant psychosocial concerns or symptoms. The rationale for performing bilateral lateral rectus recession for some types, and unilateral resect-recess for other types, will be discussed. Ongoing randomized clinical trials will be presented.

EXOTROPIA CONSECUTIVA

Mauro Goldchmit

La exotropía consecutiva (XTC) es el desvio manifiesto que surge en pacientes inicialmente esotrópicos, de forma espontánea o después del tratamiento óptico o quirúrgico de la esotropía.

En esta conferencia abordaré las características clínicas, los factores que predisponen su aparecimiento y las formas de tratamiento y sus resultados.

Es posible dividir el surgimiento de la XTC en precoz o tardío. Las formas precoces ocurren por un deslizamiento del músculo ("slipped muscle") o por una cirugía exagerada (retroceso-resección muy amplios). Las XTC que surgen tardíamente suelen ocurrir por falta de visión binocular, ambliopía, múltiples procedimientos quirúrgicos,surgimiento de hiperfunciones de los músculos oblicuos,etc.

La literatura presenta datos de que la XTC ocurre entre un 4 y un 27% de los casos operados de esotropía. Los trabajos no son uniformes con relación al planteamiento quirúrgico y tiempo de seguimiento. Les presentarémi experiencia con 50 enfermos con XTC . Estudié sus características clínicas, tiempo de evolución desde la cirugía de la esotropía hasta el surgimiento de la XTC. Fue interesante observar la gran cantidad de casos de XTC con hiperfunicón de los oblicuos superiores.

La corrección quirúrgica de estos pacientes exige experiencia. Hay que estudiar en el peroperatorio, la posición de los ojos bajo anestesia general, los testes de fuerzas pasivas y del equilíbrio de las fuerzas elásticas. Con esto se puede decidir en quéposición se deben dejar los ojos al final de la operación.

 

ADULTOS Y ESTRABISMOS HORIZONTALES

Inés Pérez

Generalmente se considera que el estrabismo es una patología de la infancia, pero se ha descrito una incidencia en la población adulta del 4%. En alrededor del 25% de estos pacientes la causa del retraso en la cirugía es la opinión contraria al tratamiento por parte de un oftalmólogo.

Si excluimos parálisis, estrabismos restrictivos y asociados a enfermedades ofalmológicas o sistémicas, podemos encontrar estrabismos de aparición en la infancia, previamente tratados o no, y estrabismos de aparición aguda, o descompensados en la edad adulta.

Se acepta como indicaciones de cirugía de estrabismo en el adulto: diplopía, confusión de imágenes, tortícolis e intolerancia a prismas o parches. Existen sin embargo otras indicaciones que con frecuencia no son valoradas: posibilidad de restauración de la visión binocular, restauración del campo visual y factores psicosociales.

Nuestro objetivo ha sido mostrar los resultados de la cirugía de estrabismos horizontales (ET y XT) en adultos, a través de la revisión de varios estudios retrospectivos y prospectivos, propios y de otros autores. Subdividimos los resultados de la cirugía según los siguientes apartados:

1. Resultado motor

Analizamos porcentaje de éxito motor tras la cirugía e incidencia de complicaciones.

2. Resultado sensorial

Se ha dicho que podemos conseguir fusión durante la infancia, pero no en la edad adulta, y que si no se obtiene fusión central no habráninguna mejoría fusional. Esto es incorrecto ya que además de fusión central (fijación bifoveal), existe fusión periférica (cualquier otro tipo de fijación binocular simultánea)

3. Expansión del campo visual.

Se ha descrito en los pacientes con endotropia, una expansión del campo visual tras la cirugía de hasta 20-30°independientemente del estado de visión monocular y binocular. El campo de visión binocular del lado desviado seráigual al del lado fijador menos el ángulo de desviación residual. En los pacientes con exotropia de gran ángulo se produce el fenómeno conocido como visión panorámica. Tras la cirugía estos pacientes pueden percibir una reducción de su campo de visión, lo cual debemos advertirles.

4.  Valoración subjetiva del paciente: factores psicosociales y funcionales.

Los pacientes con estrabismo experimentan un grado de ansiedad superior a la población normal relacionada con su enfermedad, lo cual dificulta sus interrelaciones personales y laborales.

Debemos de desterrar la idea de que la cirugía de estrabismo en el adulto es cirugía cosmética. El objetivo de la cirugía a cualquier edad es realinear los ejes visuales para eliminar diplopia, producir o restaurar visión binocular, mejorar el campo visual y/o restaurar una apariencia normal.

La cirugía de estrabismo en adultos es eficaz y segura, con una baja tasa de complicaciones. Los oftalmólogos deben de ser conocedores de ello y entender que al retrasar o denegar el tratamiento, se estáprivando al paciente de numerosos potenciales beneficios tanto funcionales como psicosociales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

Publicado en Ponencias

Glaucoma Congénito

Se estudia y expone la situación actual en cuanto al diagnóstico y tratamiento del Glaucoma Congénito.

INTRODUCCIÓN

El glaucoma en la infancia presenta una incidencia de entre 1/15.000 a 1/2.000 nacidos vivos, dependiendo del tipo de Glaucoma y las poblaciones estudiadas.

Si nos referimos únicamente al glaucoma congénito primario, según los datos del INE de 2004, en España representa unos 30 a 45 casos nuevos anuales (unos 250 si incluimos todos los tipos de glaucoma infantil). Pese a esta escasa incidencia sus devastadoras consecuencias para la visión desde los primeros meses de vida hacen que el diagnóstico y tratamiento quirúrgico inmediato se conviertan en la clave fundamental.

Con estas cifras el número de diagnósticos y tratamientos que puede realizar un oftalmólogo general en su vida profesional se reduce a casi nada, si no trabaja en un gran centro sanitario. La necesidad de exploración bajo anestesia y de disponer de la instrumentación adecuada limita en gran manera la experiencia, la pericia y la destreza en su manejo médico y quirúrgico.

Todo ello justifica la necesidad de disponer de unidades de referencia nacional para el apoyo y adecuado tratamiento de estos pequeños pacientes.

 

CLASIFICACIÓN

El término glaucoma congénito se aplica a los glaucomas que ocurren dentro de los tres primeros años de edad. Existen varias clasificaciones para el glaucoma congénito. La más empleada es la clasificación de Shaffer-Weiss, que divide los glaucomas en:

1. Glaucoma congénito primario, cuando existe una anomalía en el desarrollo del ángulo irido-corneal (trabeculodisgenesia).

 

2. Glaucomas asociados a anomalías oculares y/o sistémicas congénitas, como el que se asocia a  la aniridia, la anomalía de Axenfeld-Rieger, el Síndrome de Lowe o  la neurofibromatosis.

 

3. Glaucomas secundarios de la infancia (tumores, enfermedades inflamatorias...). Otra clasificación es la de Hoskins, Shaffer y Hetherington, basada en criterios anatómicos, según el nivel al que se produce la anomalía del desarrolle (trabeculo disgenesias, iridotrabeculo disgenesias y corneotrabeculo disgenesias).

En el Glaucoma congénito primario la elevación de la Presión intraocular en los primeros meses de vida produce una distensión la esclera, que es menos rígida a esta edad, y se  traduce en cambios graves e irreversibles en las estructuras oculares (nervio óptico, y globo ocular) responsables de los signos clínicos.

 

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Existe una triada de síntomas clásicamente señalados: epifora, fotofobia y blefaroespasmo. También puede existir una irritación ocular y el niño se frota los ojos con mucha frecuencia. A estos síntomas se asocian signos como el aumento del diámetro corneal y la opacidad corneal difusa.

 

Ante un diagnóstico de sospecha, la toma aislada de la presión intraocular no es suficiente para confirmarlo. Es necesario realizar una exploración oftalmológica completa, que dada la edad de estos pacientes, debe hacerse bajo anestesia general para que sea válida. En esta exploración se realizará:

 

- Exploración corneal: medición de diámetros corneales (superiores a 12 mm durante el primer años de edad son altamente sospechosos) y transparencia corneal (edema corneal, estrías de Haab). 


- Toma de presión intraocular: cifras superiores a 20 mmHg son anormales (debe considerarse el efecto hipotensor de la mayor parte de los anestésicos)


- Gonioscopia y examen con lámpara de hendidura.

 

- Examen del nervio óptico.

 

- Medición de la longitud axial mediante biometría ultrasónica: se considera norma, de 17.5 a 20 mm, y sobre 22 mm al año de edad.

 

- Ecografía ocular cuando los medios no son transparentes.

Esta exploración básica establecerá un diagnóstico de confirmación, que una vez realizado requiere que la realización de una exploración sistémica completa para descartar síndromes asociados y el inicio inmediato de tratamiento médico hasta que sea posible el tratamiento quirúrgico.

 

DIAGNÓSTICO

Se basa en los síntomas y signos clínicos y en la exploración:

Formas clínicas

- Glaucoma neonatal: está presente al nacimiento y supone un defecto grave del desarrollo del ángulo. Predominan los signos corneales: edema y megalocórnea.

 

- Glaucoma del lactante e infantil: se presenta a partir del primer mes. Se suele presentar de forma aguda, con megalocórnea, epífora, fotofobia, blefaroespasmo y edema corneal leve. En los casos en que la malformación angular es más leve el cuadro se inicia a partir del primer año y suele ser subagudo, incluso asintomático, lo que puede empobrecer el pronóstico por retraso diagnóstico.

Exploración

La exploración en la consulta de un niño pequeño con glaucoma difícilmente podrá realizarse completamente, pero debe ser suficiente para diagnosticar o descartar la existencia de la enfermedad; con tiempo y conociendo una serie de "trucos" podremos obtener importantes datos antes de pasar a la exploración bajo anestesia general. Nos basaremos en una máxima de la oftalmología pediátrica, que recomienda realizar las diferentes maniobras por orden de menos a más molestas para el niño:

 

- inspección: presencia de lagrimeo, fotofobia, comportamiento visual del niño. Con la ayuda de una linterna podemos apreciar tamaño y transparencia de la córnea, especialmente en los casos asimétricos.

- reflejo rojo de fondo: podemos observar si está oscurecido debido al edema corneal, así como cualquier anomalía en el tamaño, forma y posición de la pupila.

- exploración de papila mediante oftalmoscopia binocular, si la transparencia corneal lo permite. Si no es posible por miosis, podemos postponer esta exploración al final, bajo midriasis.

- Tonometría: es el dato más importante para el diagnóstico, pero también el más difícil de obtener. En lactantes se puede realizar mediante la inmovilización por lo:- padres o la enfermera, con la ayuda de un blefarostato, y tras haber tranquilizado al niño con ayuda de chupete, biberón, etc. Tener en cuenta que el llanto y la presión del blefarostato son artefactos que supravaloran la presión intraocular. El instrumento más preciso es el tonómetro de aplanación de Perkins; el Tono-Pen es más fácil de utilizar, pero menos fiable.

 

- Paquimetría central: ayuda a interpretar la lectura tonométrica. El grosor corneal estará aumentado si hay gran edema, puede estar disminuido en caso de buftalmos refracción bajo cicloplejia, medida de la longitud axial del globo: son datos importantes para el seguimiento, ya que la miopización puede ser el signo más evidente de un mal control tensional.

La exploración bajo anestesia general es complementaria a la realizada en consulta, suele realizarse previamente a la intervención quirúrgica para matizar o concretar datos:

- Tonometría: la mayoría de fármacos anestésicos provocan una disminución de la presión, excepto la ketamina, que no suele ser del agrado de la mayoría de anestesistas pediátricos. Nosotros realizamos una inducción suave a la anestesia con gases, realizamos rapidamente la tonometría y después se profundiza más al paciente y se completa la anestesia para continuar la exploración y realizar la intervención si procede.

- Medida del diámetro corneal con compás de estrabismo

- Examen bajo microscopio de córnea, iris, pupila

- Gonioscopia: es indispensable para identificar la forma de glaucoma y decidir la técnica quirúrgica apropiada.

 

 

TRATAMIENTO

 

Tratamiento médico

En las formas precoces se utiliza de forma transitoria para mejorar la transparencia corneal de cara a facilitar el tratamiento quirúrgico.

En las formas juveniles y en algunos glaucomas secundarios juega un papel importante. ya que puede permitir retrasar años la indicación quirúrgica.

Disponemos en la actualidad de múltiples opciones, aunque en niños se dan unas limitaciones específicas:

 

  - Beta-bloqueantes: con frecuencia inducen broncoespasmo y bradicardia en lactantes.

- Alfa-adrenérgicos: atraviesan la barrera hematoencefálica, provocando con gran frecuencia somnolencia, hipotonía o fatiga extrema, por lo que están contraindicados en menores de 6 años y deben utilizarse con precaución en mayores de esta edad.

- Parasimpaticomiméticos: muy útiles en el preoperatorio de la cirugía angular, pero contraindicados como tratamiento prolongado ya que inducen miopización y espasmo ciliar.

- Prostaglandinas: muy útiles en glaucoma juvenil, aunque el índice de no-respondedores es algo superior al de los adultos.

- Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica:

. por via tópica: son bien tolerados, por lo que se utilizan mucho en glaucoma infantil.

. Por vía oral: a dosis de 10-15 mgrk/d repartido en 3 tomas. Puede provocar acidosis metabólica, por lo que debe asociarse a bicarbonato sódico 1M a dosis de 1-2 mgr/K/d.

Tratamiento quirúrgico

 

 

 

Primera indicación

La primera intervención ha de ser la Cirugía angular, ya que actúa ahí donde está el problema. Existen dos técnicas quirúrgicas:

 

-Goniotomía

Para nosotros es la técnica de elección en el glaucoma congénito. Consiste en seccionar la capa más interna de la malla trabecular desde el interior de la cámara anterior, a través de una incisión realizada en el limbo del lado opuesto. En cada intervención se puede seccionar como máximo 150° de la circunferencia, por lo que suele ser necesario realizarla más de una vez. El índice de buenos resultados en general es superior al 80%, aunque en el Glaucoma neonatal, en que la anomalía angular es más severa, esta cifra es claramente inferior.

-Trabeculotomía

Indicada especialmente cuando la falta de transparencia corneal impide realizar la anterior, aunque para algunos cirujanos es la técnica de elección. Consiste en seccionar todo el espesor de la malla trabecular para comunicar el canal de Schlemm con la cámara anterior. Se realiza a través de un tapete escleral por el que se incide en el canal de Schlemm, se canaliza el mismo con el trabeculotomo y se secciona el trabéculo rotando el instrumento hacia el interior de la cámara anterior. El índice de éxitos es similar al de la Goniotomía, aunque la dificultad técnica es mayor y el riesgo de complicaciones quirúrgicas también.

 

 

 Segunda línea 

La cirugía angular es la cirugía de elección en el glaucoma congénito, sin embargo hay ocasiones en la que no puede realizarse.

En estos casos las cirugías que deben considerarse son:

1.- Trabeculectomía.

La trabeculectomía tiene la ventaja de ser una cirugía mas familiar para los cirujanos. En nuestro centro se realiza la macrotrabeculectomía. Sin embargo, la trabeculectomía en niños tiene peculiaridades que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar la cirugía es mas compleja y las complicaciones quirurgicas pueden ser Los cambios anatómicos producidos por el glaucoma pueden conducir a una esclera mas delgada. Además la referencia anatómica del limbo quirúrgico no siempre es válida. Generalmente el limbo esta agradado y el angulo iridocorneal es mas posterior. Además las estructuras son mas frágiles por lo que la ruptura de las fibras zonulares y la pérdida de vitreo es mas frecuente. Finalmente hay que recordar que en muchos casos la presión intraocular es muy elevada por lo que el cirujano debe estar preparado para las posibles complicaciones asociadas a esta combinación de factores. En el postoperatorio en mas frecuente la aparición de membranas inflamatorias en el caso de hemorragias severas intraoculares.

En nuestro centro se realiza una macrotrabeculectomía adaptada al tamaño del ojo pediatrico y no se emplean antimitóticos. La sutura del tapete escleral se hace con 8 puntos de nylon 9/0. La sutura conjuntiva) se realiza con nylon 9/0 o vicryl 8/0. Para evitar fugas e hipotonias severas con atalamia es importante que tanto el tapete comola conjuntiva se suturen adecuadamente.

2.-  Implantes Valvulares.

En algunos centros los implantes valvulares se consideran incluso una opción de primera linea. La técnica quirúrgica no es diferente de la empleada en los adultos. En algunos centros se emplean antimetabolitos como terapia adyuvante. En nuestro centro se indican generalemente tras el fracaso de 2 o 3 procedimientos filtrantes. Factores importantes a tener en cuenta son el tipo de glaucoma y las malformaciones oculares asociadas, la edad del niño, la integridad de las capas oculares, las cicatrices conjuntivales y la visualización de la camara anterior.

- Posición del cuerpo de la válvula y longitud del tubo. Se debe considerar el crecimiento del ojo esto puede condicionar el desplazamiento relativo del tubo e incluso su salida del tunel. Con el tiempo puede producirse la erosión del parche empleado para recubrir el trayecto subconjuntival del tubo o incluso la modificación de la angulación del tubo en la cámara anterior (desplazamiento anterior: hacia en endotelio) por la erosión de la zona superior de la zona tunelizada.

Salvo casos excepcionales, empleamos valvulas de tamaño normal (adulto). Si se emplean válvulas pedíatricas se debe tener en cuanta que en muchos casos es necesario cambiarla por una de tamaño convencional al cabo unos años.

3.- Otras técnicas

En los ultimos años se han desarrollado tecnicas de cirugia angular o trabecular. Estas cirugias emplean la vía convencional o supracoroidea. Sin embargo son cirugías que todavía estan en fase de estudio y no deben considerarse indicadas para el tratamiento de glaucomas pediátricos en este momento.

4.- Procedimientos ciclodestructivos.

Estos procedimientos solo son aconsejables en ojos sin potencial visual o tras multiples cirugías fracasadas. Tienen una mayor probabilidad de complicaciones, especialmente ptisis bulbi.

Como reflexión general ante una cirugía antiglaucomatosa en un niño debe considerarse con cuidado la indicación, éxito y las complicaciones a largo plazo, ya que estos pacientes pueden tener que someterse a multiples cirugías a lo largo de su vida

 

ORGANIZACION DEL LOS CENTROS NACIONALES DE REFERENCIA

Con el objetivo de mejorar el tratamiento de patologías complejas o poco frecuentes se ha establecido un sistema nacional de referencia. Dentro de las patologías oftalmologicas en las que se han establecido centros nacionales de referencia se incluyo el glaucoma congénito e infantil. Los dos centros nacionales de referencia para el tratamiento del glaucoma congénito son el Hospital San Joan de Deu en Barcelona y el Hospital Clinico San Carlos de Madrid. Ambos centros son sometidos a una evaluación anual por el Ministerio de Sanidad para verificar la actividad y los resultados.

Dentro de este sistema cualquier paciente tiene derecho a ser atendido en los centros nacionales de referencia. El sistema permite ofrecer centros especializados con equipos multidisciplinares con experiencia en el tratamiento y seguimiento de los pacientes. Sin embargo, es muy importante establecer lineas de colaboración con los Hospitales que refieren los casos. Esta colaboración permite una mayor agilidad en el tratamiento facilita el seguimento de los pacientes y evita desplazamientos a los centros de referencia. Ademas, cuando es posible, la atención dentro de los hospitales de procedencia permite una mayor agilidad y comodidad para el paciente en las pautas de desarrollo visual y prevención de la ambliopía.

 

 

 

 

 

Publicado en Ponencias
Viernes, 27 Mayo 2011 12:48

1. Programa del XXII Curso de la SEE

OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

I.    GLAUCOMA CONGENITO

Andrés Suárez y MªJesús López Valladares

Alicia Serra

Julián Garcia Feijoo

II.   RETINOPATÍA DEL PREMATURO

M°JoséBlanco

Alejandro Pérez

Pilar Tejada

 

ESTRABISMOS HORIZONTALES

I.   ENDOTROPIA CONGÉNITA

Mauro Goldchmit

II.   ENDOTROPIA ADQUIRIDA

María Anguiano

III.  ENDOTROPIA EN EL MIOPE

Pilar Gómez de Liaño

IV.  EXOTROPIA INTERMITENTE

Jonathan Holmes

V.   EXOTROPIA CONSECUTIVA

Mauro Goldchmit

VI.  ADULTOS Y ESTRABISMOS HORIZONTALES

Irles Pérez

VII.  TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN ESTRABISMOS HORIZONTALES

Sonia López-Romero y Elvira López-Arroquia

VIII. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HORIZONTAL

Marta García

Juan Carlos Castiella

Javier Cores

JoséMª Rodríguez

 

MISCELÁNEA

I.   MÉTODOS DE SCREENING DE AMBLIOPÍA Y ESTRABISMO

Carlos Laria

II. DIPLOPIA: PRISMAS EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ana Wert

III.   RATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ESTRABISMO: TOXINA BOTULÍNICA Y BUPIVACAINA

Jorge Torres

IV.  ESTRABISMOS HORIZONTALES Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Valentín Jiménez

V.  ANESTESIA TÓPICA EN ESTRABISMO

Pilar Merino

VI. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN ESTRABISMOS PARALÍTICOS Y RESTRICTIVOS HORIZONTALES

Jonathan Holmes

VII. NISTAGMUS

Alicia Galán

 

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