El Oculista

La primera complicación es el planteamiento incorrecto de la solución teórica del problema de la desviación. Por ejemplo, en una incomitancia inversa, es decir que tuerce mas de lejos que de cerca, hacer una doble retroinserción de rectos medios, en vez de una doble resección de rectos externos, porque es mas fácil de realizar.

En un tortícolis horizontal operar el ojo no director, que puede corregir la desviación, pero no tendráinfluencia sobre la posición de la cabeza. Por ejemplo en el Síndrome del Monoftalmos operar el ojo ciego, en vez de operar el ojo sano que provoca el tortícolis, o en un Síndrome de Duane tipo I operar la desviación en el ojo sano, no corrigiendo la fibrosis del ojo afecto responsable de la torticolis .

Debemos comunicar nuestro planteamiento al ayudante, tanto de cifras, músculos y técnica a realizar. Se evitan errores de operar un divergente como un convergente o lo contrario. Lo mismo sucede cuando tienes que operar un ojo concreto por ser el responsable del tortícolis.

Valorar la posición del ojo bajo anestesia general.

Nunca decimos que vamos a operar un ojo concreto, ya que nos podemos encontrar una posición de convergencia muy grande del ojo aparentemente director y preferimos en estos casos operar este, corrigiendo la desviación que tenía bajo anestesia general.

O cuando la desviación desaparece bajo anestesia general, cambiamos el protocolo realizando una cirugía inervacional.

Si la incisión conjuntival se hace en fornix y es pequeña por miedo del cirujano de cortar el músculo, es probable que en los cortes adicionales para agrandarla, se corten vasos conjuntivales que produzcan un sangrado molesto, más para el principiante, sin que realmente sea grave para el enfermo.

Peor es que al levantar la conjuntiva, el ayudante coja inadvertidamente el vientre muscular y al cortar la conjuntiva, se corte sin querer parte del músculo, produciendo una miotomía que no queríamos, debiendo en estos casos dar un punto de cierre del ojal que acabamos de producir.

Si es una reoperación y encuentras que la conjuntiva estáadherida a la esclera, usa la técnica limbar de Massin para la abertura conjuntiva!. No es imprescindible dar puntos previos en los bordes conjuntivales, basta al final peinar la conjuntiva con una hemosteta.

Al coger el músculo debemos, sobre todo en el recto externo, ser cuidadosos, para no romper el vientre muscular y hacerlo digástrico. Coger la integridad de la inserción antes de girar el gancho hacia arriba rompiendo la membrana intermuscular.

En el recto externo, si metemos el gancho muy posterior a su inserción, para pescarlo seguro, podemos englobar el oblicuo inferior, debiendo posteriormente liberar los dos músculos.

Si tienes que traccionar mucho para la presentación del campo quirúrgico, por ejemplo en una cirugía del hilo, cambiar a un gancho tipo Malbran que impide que el ojo rote.

Debemos intentar coger todo el grosor muscular en el pase de la aguja, no dando puntos superficiales que permitan el deslizamiento del músculo en su vaina, pero no tan profundos que cojan fibras esclerales. Esto suele suceder en las resecciones del recto externo cuando no levantamos el músculo para dar el punto.

Si al dar los dos puntos en los bordes coges más de un tercio del músculo y los puntos de la inserción en la esclera están muy separados puedes convertir la inserción rectilínea del músculo en una U, que aunque no tenga mayor importancia queda feo.

La complicación mas frecuente es el corte de las suturas al cortar el músculo. No tiene importancia debiendo dar un nuevo punto en el borde del músculo.

En casos de reoperaciones con adherencias importantes, puede que al traccionar del músculo para que pasen las tijeras, se traccione en exceso de la inserción escleral, viendo un ojal escleral al finalizar el corte.

Esta complicación de las más graves que nos puede suceder, se resuelve cerrando el ojal con sutura no reabsorbible. Antes dábamos frio en la zona posterior de la herida, pero en la actualidad preferimos que la controle un retinólogo en el futuro.

Es el único músculo que se puede escapar y no poderlo recuperar, por lo que debemos ser cuidadosos al desinsertarlo y no cortar las suturas colocadas en sus bordes. Si cortamos estas y el recto medio se desliza hacia atrás, pide al ayudante que no mueva el ojo y si se pierde lavar mucho con suero para quitar la sangre que nos dificulta la visión y destiñe la Tenon lo que nos ayudaráa distinguir las fibras musculares de los tejidos de alrededor, debiendo buscarlo por encima de la membrana intermuscular hacia la pared nasal de la órbita.

Tener dos pinzas a vuestra disposición y un separador de tejidos tipo Bonn, para una vez que creas que esas son las fibras mas anteriores ir traccionando con mucho cuidado sin movimientos bruscos que romperían estas fibras y sin querer en esos momentos de nerviosismo es lo que suele pasar. Si el ayudante mete el separador de Bon debe tener cuidado de no empujar los tejidos con la punta del mismo.

Muchas veces ante el miedo a la perforación, se dan puntos demasiado superficiales, que se rompen al anudar las suturas, con el consiguiente enfado del cirujano. La solución es volver a dar el punto al lado de donde habíamos marcado.

En general la tenemos tanto miedo, que es muy poco frecuente, pero más de los que pensamos. Trabajo S.E.O. 1981 febrero

Cuando se cierra la incisión en fornix debemos tener cuidado de dar los puntos cogiendo solo los bordes de la conjuntiva y no dar un punto conjuntival y el otro que coja la tenon, ya que el resultado es un prolapso de capsula de tenon que hace muy feo

Las complicaciones postoperatorias que afectan a la córnea, conjuntiva y hendidura palpebral, suelen catalogarse como "menores" dado que no suponen un riesgo visual, no suelen afectar al alineamiento ocular postquirúrgico y en muchas ocasiones se resuelven espontáneamente o con tratamiento médico. Sin embargo, no deben ser minusvaloradas, ya que suelen provocar molestias subjetivas e inflamaciones oculares de repetición, pueden ser estéticamente poco aceptables y en ocasiones, para ser solucionadas, precisan de una reintervención quirúrgica.

En muchas ocasiones mejoran espontáneamente o con tratamiento médico (lubricantes oculares, colirios antibióticos y corticoides), aunque pueden requerir reintervenciones cuando no mejoran (granulomas de sutura o piógenos, absceso del punto) o son estéticamente poco aceptables (quiste seroso, dehiscencia de la herida, cicatrices antiestéticas).

La incidencia de complicaciones corneales, conjuntivo-tenonianas y esclerales puede disminuir notablemente aplicando una cuidadosa técnica quirúrgica y llevando a cabo un adecuado cierre de la herida conjuntival .

Una correcta exploración preoperatoria y una adecuada indicación quirúrgica (ojo/s a intervenir, músculo/s a operar y dosificación) son fundamentales para reducir el riesgo de que ocasionemos una asimetría palpebral o de que empeoremos una asimetría preexistente.

1.La más frecuente: Hipo corrección (queda algo de desviación residual)

2.Menos frecuente que haya hipercorrección.

3.Más raras: De otro tipo como mareos o reacciones vagales al terminar la cirugía en anestesia tópica, diplopía, infecciones, celulitis orbitaria, granulomas, perforaciones.

4. No hemos tenido complicaciones graves ni vitales, ni pérdida grave de la visión en relación con la cirugía. Ha habido sorpresas como la bajada de la saturación, bradicardias, alergias con ras cutáneo por atropina, parada cardiorespiratoria con recuperación sin secuelas, tanto en anestesia general como con anestesia tópica. Considero que siempre tiene que estar presente un anestesista en la cirugía muscular.

En un mes, DESVIACIÓN superior a 20 dp si la evolución de la desviación no disminuye, sin presencia de desviación vertical ni oblicua:

- Toxina en baja dosis: 1,5 a 2 UI, según el grado de la desviación residual y de la hipermetropía.

Desviación residual convergente de 20 dp.

- Toxina BOTULÍNICA: 2 a 3 UI.

Desviación residual convergente de 30 dp y alta hipermetropía:

- Toxina BOTULÍNICA: 2,5 a 4 UI, según el grado de la desviación residual.

Desviación residual convergente con desviación oblicua o/y vertical evidente es indicación quirúrgica.

a.   Desviación convergente de 20 a 30 dp.

Si la desviación residual es mayor de cerca, podemos aumentar las recesiones de los músculos rectos medios, si previamente están intervenidos.

b. Si un ojo ha sido operado, se podrá operar el otro, con desviación comitante, salvo grandes incomitancias lejos a cerca, que reoperaremos el recto medio, también previamente operado. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua.

c. Un factor a considerar es si la DVD, se tiene que actuar con la corrección del recto superior, esto nos obliga a actuar en la corrección horizontal, solo sobre un músculo horizontal y no rec/resec.

d. Desviación residual de cerca con ortotropía de lejos y visión binocular:

Si con tratamiento con la corrección óptica con progresivos hay buen desarrollo de la visión binocular, en esta situación si presenta un buen desarrollo de la visión binocular se opera con 8 o 9 años, pero en los casos que no les importa esperar con los bifocales a los 10 o 12 años, la cirugía puede ser realizada con anestesia tópica, si los niños colaboran.

Si presenta un deslizamiento del músculo recto medio, con debilidad de su función de aducción:

La actuación debe ser inmediata, en 24 a 48 horas para recolocar el músculo deslizado. También en grandes hipercorrecciones o por restricción importante de un recto lateral resecado, que no va cediendo a las 24 a 48 horas.

Sin deslizamiento del músculo recto medio, el tratamiento será:

- HIPOCORRECCIÓN ÓPTICA si tiene hipermetropía: bajar la corrección óptica de la hipermetropía o su COMPROBACIÓN por SI SE HA MODIFICADO.

- SECTORES temporales CON O SIN OCLUSIÓN ALTERNA O SOBRE OJO DOMINANTE.

- Desviación residual y visión binocular:

i.Ejercicios de amplitud de fusión en convergencia

ii.  Posibilidad de tratamiento prismático, con rehabilitación de visión binocular, con descenso paulatino de la corrección prismática.

-  En 10 —20 días, si la evolución no es favorable, sin desviación vertical ni oblicua: Toxina en baja dosis: 2-4 UI. De forma inmediata o a los 2 a 7 días en los adultos.

ACTUACIONES EVOLUCIÓN TARDÍA

EN EL POST- OPERATORIO de exotropía consecutiva o hipercorrección de una endotropía:

Sin deslizamiento muscular.

Desviación divergente de 20 dp:

- Toxina BOTULINICA: 2 a 3 UI, según el grado de la desviación residual y la corrección hipermetrópica (más frecuente su utilización en niños) o recesión de los músculos rectos laterales (lo habitual en los adultos, con anestesia tópica).

- La recesión de los músculos rectos laterales, si presenta inelasticidad y/o evolución superior a 6 meses.

Desviación divergente con desviación oblicua o/y vertical evidente:

- Obligado la indicación quirúrgica

- Desviación divergente de 20 a 30 dp.

Las recesiones de los músculos rectos laterales, si previamente están intervenidos los músculos rectos medios. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua. Si estásolo operado un ojo se podráhacer: rec/resec del otro ojo.

Cuando la divergencia consecutiva se asocia con un deslizamiento o evidente paresia del músculo recto medio, es obligada la reinserción o la recolocación en su inserción o próxima a la inserción del músculo recto medio, junto con la recesión del músculo recto lateral. Esto, cuando es realizado con anestesia tópica permite la comprobación. Se valora 1°si recupera la ducción del músculo recto medio y con la recesión del músculo recto lateral, el resultado en el postoperatorio debe ser una hipercorrección de 10 a 20 dp, sin diplopía.

ACTUACIONES EN FASES TARDÍAS

- Desviación residual con visión binocular

Si la edad es a partir de los 3 a 4 años, que colaboran para ejercicios ortópticos: Amplitud de fusión en divergencia.

- Desviación convergente de 20 dp

Toxina BOTULÍNICA: 2 a 3 UI, según el grado de la desviación residual o la recesión de los músculos rectos medios, si pasan más de 12 meses.

- Desviación residual de 30 dp o mayor de 20 dp, con desviación oblicua o/y vertical evidente

Indicación de corrección quirúrgica:

La recesión de los músculos rectos medios.

Si un ojo ha sido operado, se podráoperar el otro, salvo grandes incomitancias lejos a cerca. Al mismo tiempo que resolvemos la desviación oblicua.

Recolocación de uno o los dos rectos lateral, valorando el grado de desviación, si es mayor de 30 dp, la desviación de tipo básica, similar el grado de desviación de lejos y cerca y la ducción pasiva, si presenta alguna restricción.

Desviación residual a partir de los 10 o 12 años, la cirugía puede ser realizada con anestesia tópica, si colaboran.

En esta sesión repasaremos los distintos tipos de incisión conjuntival para acceder a los músculos horizontales y las principales técnicas de refuerzo y debilitamiento muscular. En primer lugar, ante cualquier cirugía de estrabismo se deben seguir unas reglas básicas, que serían: conocer la anatomía de los músculos extraoculares y su relación con las denominadas poleas musculares, realizar una disección cuidadosa, respetar la conjuntiva, con especial atención en la carúncula y pliegue semilunar, y mantener una adecuada hemostasia.

Existen varias formas de abrir la conjuntiva para acceder al músculo. La forma más habitual y la que nosotras realizamos con más frecuencia es la apertura limbar. En los últimos años se estádesarrollando la cirugía de mínima invasión en el estrabismo, lo que ha supuesto también nuevas formas de apertura conjuntival. Describimos a continuación las diferentes técnicas.

SWAN

Se realiza una incisión mediante tijera de Weskott paralela a la inserción muscular de aproximadamente 10 mm de largo, a 2 mm del pliegue semilunar, levemente por detrás de la inserción del músculo recto, levantando con dos pinzas la conjuntiva para no lesionar la cápsula muscular. Para que la inserción del músculo recto pueda ser enganchada limpiamente, tras la incisión en conjuntiva y Tenon anterior, debe incidirse la membrana intermuscular y exponerse la esclerótica desnuda. Se pueden emplear dos ganchos o dos pinzas para retraer los bordes de la incisión que se ha hecho en la cápsula de Tenon anterior y exponer el músculo en su vaina completamente.

Las ventajas de esta incisión son una menor frecuencia de Dellen corneal, que la conjuntiva queda completamente sellada, mayor confort postoperatorio, y que afecta menos a la vascularización del segmento anterior que la incisión limbar.

LIMBAR (DESCRITA POR VON GRAEFE, POPULARIZADA POR MASSIN Y VON NOORDEN)

Se trata de incisiones que rodean el limbo en la zona del músculo que va a ser intervenido, con una o dos descargas radiales de 3-5 mm.

Permiten tener un campo operatorio amplio y la posibilidad de retroinsertar la conjuntiva en situaciones en las que es muy inelástica o cuando el tipo de intervención requiere debilitar la conjuntiva para potenciar su efecto.

Tiene otras ventajas como evitar adherencias entre las estructuras, que requiere menor número de puntos, con lo que el tiempo quirúrgico se acorta y que estéticamente, es menos visible. Es el tipo de incisión que empleamos en la cirugía ajustable.

Por el contrario, puede quedar conjuntiva redundante sobre la córnea que produzca un Dellen cornea) y puede provocar una mayor destrucción vascular limbar, por lo que estaría desaconsejada en personas añosas con mayor riesgo de isquemia de polo anterior.

FONDO DE SACO (PARKS)

Viene a ser una modificación de la incisión base fórnix de Swan. Se emplea tanto en cirugía de músculos horizontales como oblicuos. En los músculos horizontales va a permitir tratar síndromes alfabéticos pues permite el desplazamiento vertical de las inserciones.

Se puede realizar tanto en fondo de saco superior como inferior y en ambos casos queda totalmente cubierta por el párpado. Disminuye el tiempo quirúrgico (sobre todo si no se usa sutura.) y es más confortable para los pacientes en el postoperatorio.

La efectividad de esta incisión se basa en el hecho de que la conjuntiva y la cápsula de Tenon anterior son planos místicos relativamente móviles , por lo que es una incisión no indicada en pacientes añosos con conjuntivas finas y friables o en reintervenciones en las que las adherencias limiten la movilidad de la conjuntiva y la Tenon anterior.

Desventajas:

Incapacidad para retroinsertar la conjuntiva y la cápsula de Tenon, exposición limitada de los músculos y mayor dificultad técnica.

Para acceder al recto medio, la incisión se realiza aproximadamente a 5-6 mm de limbo y se extiende unos 8 mm. En este caso, una sola incisión suele bastar para atravesar conjuntiva, Tenon anterior y membrana intermuscular. Después, se coloca un gancho muscular grande (10-12 mm), preferiblemente plano con punta angulada, sobre esclera desnuda y se ubica bajo el recto medio. Luego se coloca un segundo gancho por debajo de la cápsula de Tenon anterior y se guía hacia arriba sobre el primer gancho. Podemos utilizar un tercer gancho o una pinza y traccionar de la Tenon hacia atrás para liberar las adherencias entre Tenon y cápsula muscular exponiendo la punta del primer gancho.

Puede ser necesaria una incisión con tijera a través de la membrana intermuscular para poder exponer la punta del primer gancho.

MISS- Minimally Invasion strabismus Surgery. (MOJON)

Desarrollada en Suiza por Dr. Mojon, consiste en la realización de dos incisiones radiales paralelas al borde superior e inferior del músculo a intervenir, para realizar después una retroinserción o un plegamiento muscular.

La longitud de las incisiones es 1 mm menor a la retroinserción que se va a realizar y de la misma medida que el acortamiento que queremos realizar sobre el músculo. Como en la incisión vía fórnix, también es de ayuda utilizar un gancho muscular plano tipo Helveston que pasamos sobre la esclera desnuda. Para realizar la retroinserción se realizan dos incisiones paralelas a borde superior e inferior del músculo, junto a su inserción, se diseca el músculo y se sujeta con un gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente la conjuntiva y la Tenon que lo cubre, se pasan dos suturas, una por cada borde muscular, se corta el tendón y se vuelve a suturar el músculo en el lugar deseado.

En un artículo de 2010, Mojon propone realizar incisiones aún más pequeñas que las que ya realizaba con la MISS. A la nueva técnica la denomina TRASU (sutura transconjuntival). La técnica es parecida a la MISS, salvo que en este caso la incisión se realiza 2,5 mm más pequeña que la retroinserción que se quiere realizar. Para suturar a esclera, al ser la incisión tan pequeña, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a través de conjuntiva, para posteriormente, mediante un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se sutura el músculo bajo la conjuntiva. Tanto en MISS como en TRASU, Mojon sutura posteriormente las incisiones conjuntivales.

La técnica debilitante por excelencia es la retroinserción, y en algunas ocasiones se emplea la miopexia retroecuatorial o cirugía del hilo asícomo toxina botulínica Para reforzar un músculo horizontal empleamos o bien la resección o avanzamiento de la inserción (en una reintervención) o bien un plegamiento.

La forma de suturar el músculo va a variar a veces, pudiendo utilizarse dos suturas simples o una única sutura doblemente armada. El anclaje escleral puede ser directo o con sutura colgante como en el caso de la cirugía ajustable. La sutura que utilizamos para el anclaje escleral es el Vicryl de 6/0.El monto de cirugía lo decidimos previamente en función de la medida de la desviación con prismas, la existencia de incomitancias o limitación en las ducciones, cirugías previas... etc.

Sin embargo, la escuela mexicana, defiende lo que denominan cirugía dinámica. La cantidad de retroinserción o resección se decide intraoperatoriamente teniendo en cuenta factores anatómicos y funcionales como la tensión muscular, resistencia al estiramiento y elasticidad del músculo, y factores clínicos como el ángulo de desviación y la presencia o no de limitación en las ducciones.

Por otro lado, es posible corregir la desviación vertical o un patrón alfabético asociados mediante el desplazamiento vertical de las inserciones sin alterar al efecto de la cirugía para la endo o exodesviación. En anisotropías en V la inserción de los rectos medios se desplaza hacia abajo y la de los rectos laterales hacia arriba. En patrones A, los rectos medios se desplazan hacia arriba y los rectos laterales hacia abajo. Si se realiza cirugía monocular, en esotropias con patrón V se realiza retro y descenso del RM + resección y elevación del RL. En esotropias con patrón en A, retroceso y ascenso del RM + resección y descenso del RL. En exotropias y patrón V, retro y elevación RL + resección y descenso del RM. Exotropias y patrón A, retro y descenso RL + resección y elevación RM.

La cirugía la realizamos siempre bajo anestesia general en niños. En adultos, el tipo de anestesia va a depender del número de músculos a operar, de las características del paciente y de si necesitamos realizar un test de ducción pasiva previo a la cirugía. En función de esos factores decidimos el tipo de anestesia que puede ser general, local subtenoniana, retrobulbar o tópica.